39. Хронічний гепатит: етіологія, патогенез
Хронічний гепатит– хронічне запалення у печінці, що триває без тенденції до поліпшення не менше 6 місяців після початкового виявлення та/або виникнення хвороби.
Патоморфологія ХГ: розширення портальних трактів, запальна клітинна інфільтрація портальних полів, дистрофія та некроз гепатоцитів, помірний фіброз при збереженні архітектоніки печінки.
1) алкоголь - ХГ виникає при щоденному вживанні понад 40 мл чистого етанолу протягом 6-8 років
2) віруси гепатиту В, С, D – хронізація гепатиту В спостерігається у 5-10% хворих, які перенесли гостру форму захворювання, а гепатиту С – у 50-85% хворих (переважно у тих, хто вживав алкоголь)
3) ЛЗ (АБ, сульфаніламіди, протитуберкульозні, психотропні, препарати заліза)
4) промислові та природні токсини (хлоровані вуглеводні, нафталін, бензол, миш'як, фосфор, свинець, ртуть, золото, природні грибні отрути)
5) паразитарні інфекції (описторгосп, шистосомоз)
6) хронічні неспецифічні інфекції – призводять до виникнення реактивного ХГ
7) аутоімунні порушення – розвиток ХГ пов'язують із функціональною неповноцінністю Т-супресорів
А) в основі хронічних вірусних гепатитів- неповноцінна клітинно-опосередкована імунна відповідь на вірусну інфекцію; при цьому Т-лімфоцити дізнаються білки вірусу, що впровадилися в мембрану ураженого гепатоциту, і руйнують інфіковані клітини, проте вони не в змозі повністю елімінувати вірус з організму та запобігти ураженню нових гепатоцитів.
Б) в основі хронічних аутоімунних гепатитів- аутоімунні порушення, пов'язані з пригніченням активності Т-супресорів та появою клонів цитотоксичних Т-лімфоцитів, що атакують гепатоцити, виробленнямаутоантитіл.
В) в основі хронічних алкогольних гепатитів- аутоімунні порушення (сполуки метаболітів алкоголю з білками цитоскелета гепатоцитів розпізнаються імунною системою як неоантигени, що запускає імунні механізми пошкодження гепатоцитів) + стеатоз печінки, що виникає з жиру кислот при метаболізмі алкоголю у печінці
1) з етіології: вірусний (вірусний гепатит B, C, D, F); алкогольний; лікарський (токсично-алергічний); токсичний; паразитарний; реактивний; аутоімунний (люпоїдний)
2) за клініко-морфологічною формою:
а) хронічний активний гепатит (з переважно печінковими проявами, з вираженими позапечінковими проявами, холестатичний) – лімфоїдна інфільтрація захоплює портальні тракти, руйнує прикордонну пластинку та вторгається у печінкову часточку
б) хронічний персистуючий гепатит – лімфоїдна інфільтрація портальних полів не порушує цілісність прикордонної платівки та не проникає у печінкову часточку.
Клінічна картина ХГ:
А) персистуючий ХГ:
– астеноневротичний синдром (нерізко виражена слабкість, зниження апетиту, погіршення загального стану)
– диспепсичні явища (нудота, відрижка, гіркота у роті)
- незначна іктеричність склер, жовтяниця
– незначна гепатомегалія (печінка злегка ущільнена, із загрязненим краєм та рівною поверхнею)
- тяжкість або тупий біль у правому підребер'ї
– у ВАК показники функції печінки не змінені
– астеноневротичний синдром (загальна слабкість, стомлюваність, схуднення, дратівливість, зниження апетиту)
- Підвищення температури тіла (зазвичай до субфебрильних цифр)
-диспепсичні явища (нудота, відрижка, гіркота у роті, здуття живота, нестійкий стілець)
- Іктеричність склер, жовтяниця різної інтенсивності частіше транзиторного характеру
– значна гепатомегалія (печінка збільшена, щільна, із загостреним краєм, болісна)
– тупий біль у правому підребер'ї, що збільшується після їжі
- можливий свербіж шкіри (при явищах холестазу), ознаки геморагічного діатезу (носові кровотечі, геморагії на шкірі - частіше при високій активності процесу)
- Іноді визначається нерезко виражена спленомегалія
– можливі системні прояви (артралгія, перикардит, ГН, тиреоїдит та ін.)
– у ВАК підвищений рівень АсАТ, АлАТ у 3-5 разів і більше, ГГТП, тимолова проба
1. УЗД печінки: помірна гепатомегалія, акустична неоднорідність органу
2. Сцинциграфія з 99Те: нерівномірне накопичення ізотопу тканиною печінки
3. Лапароскопія з прицільною біопсією: збільшена печінка із загостреним краєм
4. Пункційна біопсія печінки: інфільтрація портальних трактів, дистрофічні зміни гепатоцитів, запальні інфільтрати у стінках внутрішньодолькових проток, різного ступеня некроз гепатоцитів
Завдання пункційної біопсії: 1) встановити діагноз (виявити вірус та морфологічні маркери вірусного гепатиту); 2) виключити групу захворювань, які мають подібну клінічну картину; 3) визначити тяжкість некрозовоспалительного процесу (активність); 4) встановити вираженість фіброзу (стадію захворювання); 5) оцінити ефективність лікування.
5. Лабораторна діагностика – виділяють низку синдромів:
А) цитолітичний синдром– підвищення в ВАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, сироваткового заліза, феритину, ГГТП (морфологічна основа – дистрофія та некроз гепатоцитів)
Б) синдром мезенхімального запалення- підвищення в ВАК: СРБ, серомукоїду, ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія, позитивна тимоловая проба (морфологічна основа - запальна інфільтрація печінкової тканини та посилення фіброгенезу)
В) синдром печінково-клітинної недостатності– ВАК: гіпербілірубінемія за рахунок некон'югованої фракції, зниження альбуміну, протромбіну, ефірів ХС (морфологічна основа – виражені дистрофічні зміни гепатоцитів та/або значне зменшення функціонуючої паренхіми печінки)
Г) синдром холестазу- підвищення в ВАК: кон'югованого білірубіну, ЛФ, ХС, жирних кислот, бета-ліпопротеїдів (морфологічна основа - накопичення жовчі в гепатоциті, нерідко поєднується з цитолізом печінкових клітин)
6. При вірусній етіології – серологічна діагностика маркерів вірусної інфекції: