4.3. Травми внутрішніх органів

Сильні удари в ділянку живота, грудної клітки, поперекову ділянку, промежину, особливо якщо вони супроводжуються переломами ребер, грудини, кісток тазу, можуть призводити до пошкодження серця, легенів, печінки, селезінки, кишечника, нирок, сечового міхура.

Ушкодження серця. У механізмі ушкоджень серця при тупих травмах грудної клітки беруть участь кілька факторів:

1) безпосередній фізичний вплив на орган з крововиливом у його відділи – міокард, подендокард чи епікард;

2) вплив центральної нервової системи на ендокринно-вегетативне регулювання діяльності серця (стрес);

3) різні порушення метаболізму в міокарді (перерозподіл вмісту катехоламінів, калію, натрію тощо), які ведуть до гіпоксії та гіпотензії;

4) гіперфункція симпатоадреналової системи, внаслідок чого посилюється кардіотоксична дія катехоламінів.

Виділяють чотири ступені (форми) закритої травми серця:

Струс-найлегша форма закритої травми серця. Характеризується швидким розвитком нетривалих та неважких клініко-кардіографічних змін. Постраждалі скаржаться на ниючі болі, що швидко проходять в області серця

Основний симптом -аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахікардії, передсердні або шлуночкові екстрасистоли), а також порушення провідності аж до повної, хоча і минущої, поперечної блокади серця або однієї з ніжок передсердно-шлуночкового пучка (пучка ГіХарактернізапаморочення, непритомність, короткочасна

Призабитті серцяспостерігаються малопомітні, непроникні розриви міокарда (передсердя уражаються частіше шлуночків), які можуть супроводжуватися великими крововиливами, що захоплюютьсубепікардіальні ділянки і товщу міокарда Іноді вони здавлюють дрібні гілки коронарних артерій, що призводить до формування в подальшому

щем рубцово-змінених ділянок. Нерідко кров'ю просочуються усі оболонки серця. При цьому міокард стає в'ялим, нерівномірно повнокровним.

Характерніпостійні або нападоподібні болі в області серця, аритмії, розширення серця в поперечнику, задишка, різні зміни на ЕКГ. У тяжких випадках розвивається серцева недостатність.

Травматичний розрив серця-найбільш важка форма його закритої травми Травматичні розриви міокарда - часта причина летальних наслідків: вони спостерігаються у 10-15% всіх загиблих в автокатастрофах

Розриви правого шлуночка серця відбуваються рідше, ніж лівого у 30% ушкодження мають багатокамерний характер, у УЗ хворих одночасно виникають розриви перикарда; в інших перикард залишається не порушеним, але існує загроза тампонади серця кров'ю, а в подальшому, за сприятливого результату, розвиток перикардиту.

Описано випадки розривів травматичних аневризм аорти, що характеризуються високою летальністю.

Наслідком закритої травми серця можуть бути такожперикардит (запалення перикарда),коронаротромбоз і травматичний інфаркт міокарда, «вивих серця» та його «видалення», травматичний норок серця, аритмії, міокардіодистрофія.

Ушкодження плеври та легеньвідбуваються при забитих місцях грудної клітки, її здавленні, переломах ребер і грудини, пораненнях фехтувальною зброєю та легкоатлетичним списом. У закритих ушкодженнях плеври (без ушкодження шкіри) основна роль зазвичай належить кінці зламаного ребра.

Забитий легень.При забитому місці легені обумовленому закритою травмою грудної клітки,характернаклінічна картина крововиливу в легеню, яка зазвичай малосимптомна: кровохаркання, особливо в перші 3-5 днів, болі в грудях, мабуть, пов'язані з ушкодженням плеври, задишка та ослаблення дихання у відповідній ділянці легені, нетривала лихоманка, помірне підвищення кількості лейкоцитів у крові та невелике прискорення осідання

У зв'язку з нетривалістю змін (5-7 днів), найбільш інформативним є рентгенологічне дослідження, виконане в першу добу після травми.

При приєднанні пневмонії має місце наростання симптоматики, а також більш тривале та високе підвищення температури, виражене збільшення числа лейкоцитів у крові та поява молодих форм.

При забиття легені нерідко розвивається гемоторакс - потрапляння крові в плевральну порожнину, клінічні прояви якого залежать від ступеня крововтрати, зміщення середостіння і здавлення легені скупченої кров'ю, ступеня руйнування легеневої тканини і зменшення легеневої вентиляції. Розвиток гемотораксу може супроводжуватися гострою легенево-серцевою недостатністю.

Притяжкій травмі з множинними переломами реберспостерігається прогресуючий розвиток дихальної недостатності, спричиненої обмеженням дихальних екскурсій та неефективністю кашлю.

Одним з найбільш тяжких та ранніх ускладнень торакальної травми є травматичний плеврит. Як правило, він виникає вже у перші три доби після травми. Випіт зазвичай відповідає боці травми, але може мати двостороннє чи протилежне розташування.Характерніскарги на болі при диханні в грудях та задишку.

Пневмоторакс-наявність повітря або газу в плевральній порожнині. Попадання повітря до плевральної порожнини неминуче веде до частковогоабо повному спаду легені.

Залежно від причини виникнення розрізняють травматичний, спонтанний (мимовільний) та штучний (лікувальний) пневмоторакс.

Привідкритому пневмотораксіплевральна порожнина повідомляється із зовнішнім середовищем через зяючий дефект грудної стінки або бронха.

Тиск у плевральній порожнині при цьому дорівнює атмосферному (при дефектах невеликих розмірів воно дещо знижується при вдиху та підвищується при видиху). Легке повністю спадається і вимикається з акту дихання. Найбільш важкі явища виникають внаслідок того, що протилежна легеня, що забезпечує в тому випадку весь газообмін, починає функціонувати в ненормальних умовах.

впливом атмосферного тиску зсувається у бік здорової легені, внаслідок чого функціональна здатність останнього значно знижується. Оскільки тиск у неушкодженій плевральній порожнині під час дихальних фаз значно коливається, а на боці, де виник відкритий пневмоторакс, залишається приблизно постійним, при кожному вдиху зміщення середостіння збільшується, а при видиху зменшується. В результаті середостіння

разом із ув'язненими у ньому життєво важливими органами, рясно забезпеченими нервовими рецепторами, зазнає більш менш різкі коливання, «балотує». Це веде до утруднення кровотоку по судинах середостіння і насамперед по порожніх венах, порушення роботи серця та до виникнення тяжких шокогенних реакцій.

Призакритому пневмотораксіповідомлення між повітрям, що знаходиться в плевральній порожнині, і зовнішнім середовищем відсутнє.

У плевральній порожнині зазвичайзберігається той чи інший рівень негативного тиску, по крайнього заходу в останній момент вдиху У зв'язку з цим спадання легені на пошкодженій боці часто буває повним. Воно частково бере участь у газообміні. Розлади дихання і кровообігу при закритому пневмотораксі виражені значно менше, ніж при відкритому, і швидко компенсуються після короткочасного періоду порушень, що носять значною мірою рефлекторний характер (подразнення плеври прониклим повітрям)

Тяжкі порушення виникають при клапанному пневмотораксі, що спостерігається зазвичай при невеликих дефектах грудної стінки, легеневої тканини або бронха. При цьому виді пневмотораксу атмосферне повітря в момент вдиху присмоктується у плевральну порожнину, а під час видиху, коли тиск у плевральній порожнині підвищується, дефект прикривається і не пропускає повітря у зворотному напрямку R деяких випадках повітря входить у плевральну порожнину у фазі видиху.

Кількість повітря в плевральній порожнині поступово наростає, легеня спадає і вимикається з акту дихання, а середостіння зміщується у здоровий бік, внаслідок чого можуть настати важкі дихальні та циркуляторні розлади.

Невідкладна допомога.Привідкритому пневмотораксі(поранення грудної клітини) перша допомога полягає в накладенні герметичної пов'язки, хоча б тимчасово перетворює відкритий пневмоторакс на закритий і зменшує коливання середостіння. Без такої пов'язки смертельний кінець може настати ще до приїзду швидкої допомоги. Найбільш проста герметична пов'язка складається з декількох шарів марлі, рясно просоченої вазеліном, поверх якої накладається компресний папір або клейонка. Після накладеннягерметичної пов'язки необхідна термінова доставка потерпілого до спеціального лікувального закладу.

Закритий пневмоторакс,як правило, не вимагає застосування термінових лікарських маніпуляцій, якщо при ньому не спостерігається суттєвого зміщення середостіння. Однак і при закритому пневмотораксі хворий має бути доставлений до лікарні.

Приклапанному пневмотораксінеобхідно максимально швидко доставити хворого до лікувального закладу, де йому нададуть невідкладну допомогу (розвантаження плевральної порожнини від надмірної кількості повітря за допомогою пункції, тобто введення спеціальної голки в плевральну порожнину, з метою переведення клапанного) пневмотораксу у відкритий).

Ушкодження органів черевної порожниниможуть виникнути в момент удару в область підребер'я (футбольною бутсою, снарядом для метання, при ударі об навколишні предмети тощо), падінні з великої висоти (під час стрибків у воду) та за механізмом протиудару про хребет та ребра (при стрибках на лижах). Вони супроводжуються явищами шоку, вираженого у тому чи іншою мірою.Характерношвидко наростаюча внутрішня кровотеча (особливо при розривах паренхіми та капсули печінки та селезінки), блідість шкірних покривів та слизових оболонок, ниткоподібний пульс, затьмарення або втрата свідомості, різка напруга м'язів черевної стінки. При пошкодженні кишечника розвивається запалення очеревини - перитоніт.

Невідкладна допомога.Холод на відповідні області, спокій та термінова госпіталізація (як правило, необхідне хірургічне втручання).

Травматичні ушкодження селезінкистановлять від 20 до 30% всіх ушкоджень паренхіматозних органів.

Розрізняють одномоментні та двомоментні розриви селезінки.

При одномоментних розривах має місце одночаснепошкодження паренхіми та капсули. У цих випадках кровотеча у вільну черевну порожнину із розірваної селезінки виникає безпосередньо після травми.

При двомоментному розриві зазвичай у перший момент травмується лише одна паренхіма селезінки з утворенням субкапсулярної гематоми. При повторному моменті, часто під впливом незначної видимої причини, відбувається розрив капсули та прорив гематоми у вільну черевну порожнину. Між моментом травми та проривом крові у вільну черевну порожнину проходить деякий відрізок часу, який обчислюється від кількох годин до кількох тижнів і навіть місяців.

Клінічна картина при травмі селезінки різна залежно від тяжкості ушкодження, часу, що минув з травми, і наявності супутніх травм інших органів. Провідними є симптоми гострої крововтрати та шоку, до яких приєднуються ознаки подразнення очеревини.

Зазвичай постраждалі скаржаться на біль у ділянці лівого підребер'я, рідше у верхньому відділі живота або по черевній порожнині. Біль нерідко віддають у ліве плече, ліву лопатку.

Роздратування очеревини кров'ю, що налилася, веде до напруги черевної стінки і вираженої хворобливості її при пальпації.

Масивна кровотеча, крім місцевих симптомів, характерних для внутрішньочеревної кровотечі, веде до розвитку загальних проявів гострої крововтрати: швидко прогресуючої слабкості потерпілого, появі шуму у вухах, запаморочення, нудоти, блювання, холодного поту, блідості шкіри, видимих слиз. У тяжких випадках може розвинутися збудження хворого, порушення свідомості та різке падіння артеріального тиску.

При утворенні великої субкапсулярної гематоми розтягнення капсули кров'ю, що вилилася, викликає значні больові відчуття і почуття повноти влівому підребер'ї.

Прогноз залежить від тяжкості травми селезінки, величини крововтрати та характеру супутніх ушкоджень інших органів. Вирішальне значення результату захворювання має своєчасність виробництва оперативного втручання.

Ушкодження нирок і сечового міхураможливі при ударі в ділянку нирок, живіт (надлобкову область), падінні з висоти на сідниці. В останньому випадку нирки страждають внаслідок удару об хребет та нижні ребра.

Для безпосереднього пошкодження нирок, яким супроводжується їх забій, характерні крововиливи у ниркову паренхіму, її набряк та ішемія, тромбоз судин та інфаркти, гематурія, гостра ниркова недостатність.

Ушкодження нирок супроводжується шоковим станом, появою крові в сечі або утворенням ниркової гематоми. При цьому може розвинутись гостра ниркова недостатність.

Розрив сечового міхура супроводжується затримкою сечі, яка швидко виливається в навколоміхурову клітковину. Шоковий стан поглиблюється явищем інтоксикації.