44. Ювенільні кровотечі: етіопатогенез, клініка, діагностика. Основні засади терапії. Профілактика рецидивів юмк.
ЮМК- це ациклічні маткові кровотечі у дівчаток пубертатного віку.
а) сприятливі фактори: конституційні особливості (астенічні, інтерсексуальні, інфантильні); підвищена алергізація; несприятливі клініко-географічні та матеріально-побутові фактори; вплив шкідливих факторів в анте- та інтранатальному періоді (недоношування, гестоз, резус-конфлікт); часті інфекційні захворювання у дитячому віці.
б) вирішальні чинники: психічні потрясіння; фізичне навантаження; струс головного мозку; застудні захворювання.
Патогенез: в основі - порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Незрілість гіпофізотропних структур гіпоталамуса призводить до порушення циклічного утворення та виділення гонадотропінів, що порушує процеси фолікулогенезу в яєчниках і призводить до ановуляції, при якій відбувається атрезія фолікулів, що не досягли стадії овуляторної зрілості. При цьому порушується стероїдогенез яєчника, продукція естрогенів має відносно монотонний, але тривалий характер, утворюється прогестерон у незначних кількостях. Прогестерондефіцитний стан відбивається насамперед на ендометрії. Стимулююча дія Е2 викликає проліферацію ендометрію. При дефіциті прогестерону ендометрій не піддається секреторній трансформації, а гіперплазується та зазнає залізисто-кістозних змін. Маткові кровотечі виникають внаслідок застійного повнокров'я, розширення капілярів, розвитку ділянок некрозу та нерівномірного відторгнення ендометрію. Сприяє тривалій кровотечі зниження скорочувальної активності матки при її гіпоплазії.
Виділяють два типи ЮМК:
а) гіпоестрогенний тип – гіперплазія ендометрію розвивається повільно, наступна кровотечане так багато, скільки тривале
б) гіперестрогенний тип - швидко розвивається гіперплазія ендометрію з наступним неповним відторгненням та кровотечею
Клініка:спостерігається найчастіше у перші 2 роки після менархе, але іноді вже з менархе; виникає після затримки менструації на різний термін, триває до 7 днів і більше, різні за інтенсивністю, завжди безболісні, досить швидко призводить до анемізації навіть при невеликій крововтраті і вторинних порушень системи згортання крові (тромбоцитопенії, уповільнення згортання, зниження протромбінового індексу, уповільнення реакції кров'яного) згустку). До кінця пубертатного періоду характерні овуляторні кровотечі у вигляді гіперполіменореї за рахунок недостатньої продукції ЛГ гіпофізом та неповноцінного розвитку жовтого тіла.
Діагностика:повинна проводитися спільно з педіатром, гематологом, ендокринологом, невропатологом, оториноларингологом.
При гіпоестрогенному типі:
1. Зовнішнє гінекологічне дослідження: правильний розвиток зовнішніх статевих органів, блідо-рожеве забарвлення слизової та вульви, тонкі гімени.
2. Вагіноскопія: слизова блідо-рожевого кольору, складчастість слабо виражена, шийка матки субконічної або конічної форми, феномен зіниці +/- або +, виділення нерясні, кров'янисті, без домішки слизу.
3. Ректоабдомінальне дослідження: типово розташована матка, кут між тілом та шийкою матки не виражений, розміри матки відповідають віку, яєчники не пальпуються.
4. Тести функціональної діагностики: монофазна базальна температура, КПІ 20-40%, довжина натягу слизу шийки 3-4 см
При гіперестрогенному типі:
1. Зовнішнє дослідження: правильний розвиток зовнішніх статевих органів, соковитістьвульви, бахромчастий соковитий гімен
2. Вагіноскопія: слизові оболонки рожевого кольору, складчастість добре виражена, шийка матки циліндричної форми, феномен зіниці ++, +++ або ++++, виділення рясні, кров'янисті, з домішкою слизу.
3. Ректоабдомінальне дослідження: пальпується дещо збільшена матка та яєчники, кут між шийкою та тілом матки добре виражений.
4. Тести функціональної діагностики: монофазна базальна температура, КПІ 50-80%, довжина натягу слизу шийки 7-8 см.
Усім хворим на ЮМК показано УЗД для уточнення стану внутрішніх статевих органів.
Основні принципи терапії:
1. Лікувально-охоронний режим а) організація правильної праці та відпочинку б) ліквідація негативних емоцій в) створення фізичного та психічного спокою г) збалансоване харчування д) раціональна терапія після супутніх захворювань.
2. Негормональна гемостатична терапія (при помірній крововтраті та менструальному віці не більше 2 років, відсутності ознак органічної патології матки та яєчників):
а) утеротонічні препарати дрібно (окситоцин)
б) кровоспинні засоби (глюконат кальцію, діцинон, аскорбінова кислота, вікасол)
в) загальнозміцнююче лікування (розчин глюкози, вітамін В6, В12, фолієва кислота, кокарбоксилаза або АТФ)
г) антианемічна терапія (гемостимулін, ферроплекс, переливання крові за показниками гемоглобіну нижче 70 г/л)
3. Фітотерапія (мастодинон, екстракт кропиви, грицики, водяний перець)
4. Фізіолікування: електростимуляція шийки матки, електрофорез новокаїну на ділянку шийних симпатичних вузлів, ендоназальний електрофорез з вітаміном В1, голкорефлексотерапія, локальна гіпотермія – обробки шийки матки тампонів з ефіром
6.Лікувально-діагностичне вишкрібання матки. Показання: профузна кровотеча, що загрожує життю та здоров'ю дівчинки; тривала помірна кровотеча, яка не піддається консервативної терапії; рецидивна кровотеча за відсутності ефекту від симптоматичної та гормональної терапії; підозра на аденоміоз; підозра на органічну патологію міометрію.
Надалі лікування залежить від даних гістологічного дослідження: при гіперплазії ендометрію або аденоміозі призначають чисті гестагени (дуфастон, перевірка, примолют-нор).
Профілактика рецидивів ЮМК:
1. Всім дівчаткам з метою регулювання менструального циклу проводиться гормональна терапія:
а) гіпоестрогенний тип: комбіновані естроген-гестагенні препарати (логест, новікет, регулон)
б) гіперестрогенний тип: препарати гестагенів (перевірка, примолют-нор, дуфастон)
У період реабілітації після відміни гормональних препаратів – мастодинон або вітамінотерапія: фолієва кислота, вітамін Е, глутамінова кислота, вітамін С.
2. З метою імунокорекції при рецидивуючих ЮМК показано призначення лікопіду.
3. Організація правильного режиму розумової, фізичної праці та активного відпочинку, ліквідація негативних емоцій, створення фізичного та психічного спокою, нормалізація маси тіла, збалансоване харчування та ін.