5 Безпліддя у жінок пізнього репродуктивного віку принципи діагностики та лікування
При нормальному оваріальному резерві частота настання вагітності склала 28% і 29% при застосуванні обох схем стимуляції суперовуляції, а при зниженому оваріальному резерві 9 та 11% відповідно. Визначаючи вікові позиції у можливості отримання власного ооциту, ми виділили вік 42 роки як критичний для лікування методами ДРТ із використанням власного ооциту. Так, до 42 років у значної частини жінок (до 70%) зареєстровано нормальний оваріальний резерв, після 42 років нормальний ОР мав місце лише у 20% жінок.
Таким чином, частота настання вагітності у жінок пізнього репродуктивного віку не залежала від схем стимуляції функції яєчників та ембріологічних посібників. Успіх лікування безплідності визначався станом оваріального резерву пацієнтки. Усі жінки з вкрай низьким оваріальним резервом та 50% - зі зниженим оваріальним резервом потребували використання ооциту донора. Вік 42 роки слід вважати критичним для отримання власних ооцитів у програмі ДРТ.
Мал. 14. Ефективність лікування безпліддя залежно від стану оваріального резерву та віку пацієнток
Вкрай важливим є питання про повноцінність вагітностей, що настали у жінок у старшому репродуктивному віці та досягнуті з використанням методів допоміжної репродукції. Актуальність цієї проблеми ґрунтується на наявних даних про неблагополучну течію спонтанної вагітності, велику кількість репродуктивних втрат, більшу кількість народження дітей з різними генетичними вадами у жінок старшого репродуктивного віку [Serhal P., Graft I., 2000]. Важливим є й загальнестан здоров'я жінок, коли, маючи ті чи інші захворювання, жінка перебуває у групі ризику розвитку анемії, гестозів та інших ускладнень перебігу вагітності. Стан здоров'я народжених дітей у старшого віку також становить проблему для аналізу, що проводиться неонатологами.
Нам удалося провести аналіз перебігу вагітності у 85 пацієнток пізнього репродуктивного віку. З них у 50 пацієнток настала індукована вагітність, у 35 вагітність була спонтанною.
Ми порівняли індуковані і спонтанно вагітності, намагаючись виділити особливості їх течії.
Таблиця 6
Особливості перебігу І триместру вагітності.
Аналіз перебігу першого триместру вагітності дозволив зареєструвати більшу кількість ускладнень у її перебігу у жінок обох груп. Але протягом першого триместру індукованої вагітності виявилося більш неблагополучним порівняно зі спонтанною вагітністю (що не розвивається вагітності - 29%, загрозливий мимовільний викидень - 61%). Відзначалося значне число порушень гемостазу у вигляді гіперкоагуляції - 41%, тоді як у пацієнток зі спонтанною вагітністю - лише у 5%. Цей факт можна пояснити з одного боку тим, що сама собою стимуляція функції яєчників при проведенні лікування безпліддя, а також інтенсивне гормональне лікування, якому піддавалися жінки з індукованою вагітністю, могли сприяти формуванню ряду ускладнень. Проте слід зазначити, що аналіз перебігу індукованої вагітності проводився за матеріалами стаціонару, коли пацієнтки свідомо мали якісь скарги та були госпіталізовані, а аналіз перебігу спонтанної вагітності проводився за даними медичної документації. Більшість жінок зіспонтанною вагітністю спостерігалися амбулаторно.
Проводячи дослідження «абортусів» при вагітності, що не розвиваються, ми звернули увагу на той факт, що каріотипи «абортусів» у 70% були патологічними і представлені різними формами анеуплоїдій (трисомії 60,6%, поліплоїдії 30,3%, моносомії 3,03%, мозаїцизм 3,03%, ізохромосома Х).
Характерним було те, що з аналізі перебігу другого триместру був зареєстровано достовірної різниці у частоті ускладнень. Більш того, за рядом показників, таких як гестози, анемії, індукована вагітність виявилася більш благополучною порівняно зі спонтанною (12,4%; 15,8% та 22,5%; 17,4% відповідно). Ті самі закономірності простежувалися і третьому триместрі вагітності. Це можна пояснити ретельним спостереженням та адекватним лікуванням жінок, які мають індуковану вагітність.
Аналізуючи перебіг та результат пологів, ми отримали передбачувані дані. Так, частота передчасних пологів при індукованій вагітності виявилася вищою порівняно зі спонтанною (14,3% та 5,5% відповідно). Це з тим, що це спонтанні вагітності були одноплідними, а серед індукованих були двійні. Закономірним стало те, що 86% жінок з індукованими вагітностями були розроджені оперативно, шляхом планового кесаревого розтину, тоді як 45% пацієнток зі спонтанними вагітностями народжували через природні родові шляхи. Ці дані представлені у таблиці 7.
Таблиця 7
Течія та результат пологів.
Аналіз стану народжених дітей показав, що дітей народжених без асфіксії серед індукованих вагітностей було менше, ніж серед спонтанних (35% та 53% відповідно). А серед народжених в асфіксії, асфіксія легкого ступеня спостерігалася у більшості дітей (90,5%).
Таблиця 8
Поясненням отриманих даних, на наш погляд, може стати факт більш ретельного спостереження та лікування під час вагітності пацієнток з індукованими вагітностями. Все це дозволило знизити кількість ускладнень у другому та третьому триместрах, провести розродження в плановому порядку, що сприяло благополучному стану здоров'я народжених дітей. У нашому дослідженні дітей, які мають вади розвитку, зареєстровано не було. Ми пояснюємо це, по-перше, невеликим числом спостережень (50 жінок з індукованою вагітністю), по-друге, достатньою кількістю репродуктивних втрат, що припадали на перший триместр вагітності і супроводжувався 70% жінок анеуплоїдіями ембріона. Крім того, всім вагітним проводили динамічний ультразвуковий та біохімічний скринінг, що дозволяє запідозрити наявність грубих вад розвитку у дітей. Тим не менш, ми вважаємо, що проведення інвазивного генетичного скринінгу виправдане і має бути використане у цього контингенту жінок. Укладаючи цей етап роботи, ми дійшли висновку, що вагітність жінок пізнього репродуктивного віку, досягнуту з допомогою методів ДРТ загалом вважатимуться виправданою, оскільки кількість позитивних результатів становить 70%, а стан здоров'я народжених дітей не відрізняється від популяційної норми.
Вагітність у жінок пізнього репродуктивного віку характеризується значною кількістю ускладнень і репродуктивних втрат, хоча спектр і частота зустрічальності ускладнень, за винятком першого триместру, не різняться між індукованими і спонтанно вагітними. Тим не менш, вагітність у жінок пізнього репродуктивного віку слід віднести до групи високого ризику, жінка вимагає ретельного спостереження, проведеннянеобхідних лікувальних заходів та генетичного обстеження, включаючи інвазивні методи. З метою зниження неонатальних ускладнень доцільно застосовувати абдомінальне розродження у плановому порядку.
ВИСНОВКИ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.