5. Кровопостачання, лімфовідтікання та іннервація жіночих статевих органів
Кровопостачання(рис. 4) зовнішніх статевих органів в основному здійснюється внутрішньою статевою (соромною) артерією і лише частково гілочками стегнової артерії.
Внутрішня статева артерія (a. pudenda int.) є головною артерією промежини. Вона є однією з гілок внутрішньої клубової артерії (a. Iliaca int.). Залишаючи порожнину малого тазу, вона проходить у нижній частині великого сідничного отвору, потім огинає сідничну остюка і йде по бічній стінці сіднично-ректальної ямки, поперечно перетинаючи мале сідничне отвір. Першою її гілкою є нижня прямокишкова артерія (a.rectalisinf.). Проходячи через сіднично-ректальну ямку, вона забезпечує кров'ю шкіру і м'язи навколо заднього проходу. Промежинна гілка забезпечує структури поверхневого відділу промежини і продовжується у вигляді задніх гілок, що йдуть до великих і малих статевих губ. Внутрішня статева артерія, входячи в глибокий проміжний відділ, розгалужується на кілька фрагментів і кровопостачає цибулину присінка піхви, велику залозу присінка і сечовипускального каналу. Закінчуючи, вона поділяється на глибоку та дорсальну артерії клітора, що підходять до нього біля лобкового симфізу.
Зовнішня (поверхнева) статева артерія (r. pudendaexterna, s. superficialis) відходить від медіальної сторони стегнової артерії (a. femoralis) і кровопостачає передню частину великих статевих губ. Зовнішня (глибока) статева артерія (r.pudendaexterna, s. profunda) також відходить від стегнової артерії, але глибше і дистальніше. Пройшовши широку фасцію на медіальній стороні стегна, вона входить до латеральної частини великої статевої губи. Її гілки переходять у передні та задні лабіальні артерії.
Відня, що проходять через промежину, є в основному гілками внутрішньоїклубової вени. Здебільшого вони супроводжують артерії. Виняток становить глибока дорсальна вена клітора, яка відводить кров з еректильної тканини клітора через щілину нижче лобкового симфізу у венозне сплетення навколо шийки сечового міхура. Зовнішні вени відводять кров від великої статевої губи, проходячи латерально і входячи у велику підшкірну вену ноги.
Кровопостачання внутрішніх статевих органів здійснюється в основному з аорти (система загальної та внутрішньої клубової артерій).
Основне кровопостачання матки забезпечується матковою артерією (а.uterina), яка відходить від внутрішньої клубової (підчеревної) артерії (а.iliaca int.). Приблизно в половині випадків маткова артерія самостійно відходить від внутрішньої клубової артерії, але вона може починатися і від пупкової, внутрішньої статевої та поверхневої міхурової артерій.
Маточна артерія прямує вниз до бічної тазової стінки, потім проходить вперед і медіально, розташовуючись над сечоводом, до якого може давати самостійну гілку. В основі широкої маткової зв'язки вона повертає медіально у напрямку до шийки матки. У параметрії артерія з'єднується з венами, нервами, сечоводом і кардинальною зв'язкою. Маточна артерія підходить до шийки матки і забезпечує її за допомогою декількох звивистих проникаючих гілок. Потім маточна артерія поділяється на одну велику дуже звивисту висхідну гілку і одну або кілька дрібних гільних сходів, що забезпечують верхню частину піхви і прилеглу частину сечового міхура. Головна висхідна гілка йде вгору вздовж латерального краю матки, посилаючи дугоподібні гілки до її тіла. Ці дугоподібні артерії оточують матку під серозним шаром. З певними проміжками від них відходять радіальні гілки, якіпроникають в м'язові волокна міометрія, що переплітаються. Після пологів м'язові волокна скорочуються і, діючи як лігатури, стискають радіальні гілки.
Дугоподібні артерії швидко зменшуються у розмірі по ходу до середньої лінії, тому при серединних розрізах матки спостерігається менша кровотеча, ніж при латеральних. Висхідна гілка маткової артерії підходить до маткової труби, повертаючи латерально в її верхній частині, і поділяється на трубну та яєчникову гілки. Трубна гілка йде латерально в брижі маткової труби (mesosalpinx). Яєчникова гілка прямує до брижі яєчника (mesovarium), де вона анастомозує з яєчниковою артерією, що відходить безпосередньо від аорти.
Яєчники кровопостачаються з яєчникової артерії (а. ovarica), що відходить від черевної аорти зліва, іноді від точкової артерії (а. renalis). Спускаючись разом із сечоводом вниз, яєчникова артерія проходить по зв'язці, що підвішує яєчник, до верхнього відділу широкого зв'язування матки, віддає гілка для яєчника і труби; кінцевий відділ яєчникової артерії анастомозує з кінцевим відділом маткової артерії.
У кровопостачанні піхви крім маткової та статевої артерій, беруть участь також гілки нижньої сечопузирної та середньої прямокишкової артерії. Артерії статевих органів супроводжуються відповідними венами.
Венозна системастатевих органів розвинена дуже сильно; загальна протяжність венозних судин значно перевищує протяжність артерій у зв'язку з наявністю венозних сплетень, які широко анастомозують між собою. Венозні сплетення знаходяться в ділянці клітора, біля країв цибулин присінка, навколо сечового міхура, між маткою та яєчниками.
Лімфатична системастатевих органів складається з густої мережі звивистих лімфатичних судин, сплетень та множинилімфатичних вузлів. Лімфатичні шляхи та вузли розташовуються переважно по ходу кровоносних судин.
Лімфатичні судини, що відводять лімфу від зовнішніх статевих органів та нижньої третини піхви, йдуть до пахвинних лімфатичних вузлів. Лімфатичні шляхи, що відходять від середньої верхньої третини піхви і шийки матки, йдуть до лімфатичних вузлів, що розташовуються під час черевних і клубових кровоносних судин.
Інтрамуральні сплетення несуть лімфу з ендометрію та міометрію в субсерозне сплетення, з якого лімфа відтікає по еферентних судинах. Лімфа з нижньої частини матки надходить в основному в крижові, зовнішні клубові та загальні клубові лімфатичні вузли; частина лімфи також надходить у нижні поперекові вузли вздовж черевної аорти та поверхневі пахові вузли. Більша частина лімфи з верхньої частини матки відтікає в латеральному напрямку в широкому зв'язуванні матки, де вона з'єднується з лімфою, що збирається з маткової труби та яєчника. Далі через зв'язку, що підвішує яєчник, по ходу судин яєчників лімфа надходить в лімфатичні вузли вздовж нижнього відділу черевної аорти. З яєчників лімфа відводиться по судинах, що розташовуються вздовж яєчникової артерії, і йде до лімфатичних вузлів, що лежать на аорті та нижній порожнистій вені. Між вказаними лімфатичними сплетеннями існують зв'язки – лімфатичні анастомози.
Уіннерваціїстатевих органів жінки беруть участь симпатична та парасимпатична частини вегетативної нервової системи, а також спинномозкові нерви.
Волокна симпатичної частини вегетативної нервової системи, що іннервують статеві органи, беруть початок від аортального та черевного ("сонячного") сплетень, прямують вниз і на рівні V поперекового хребця утворюють верхнє підчеревне сплетення (plex. hypogastricus sup.). Віднього відходять волокна, що утворюють праве та ліве нижні підчеревні сплетення (plex. hypogastricus sinister et dexter inf.). Нервові волокна від цих сплетень йдуть до потужного маточно-піхвового, або тазового, сплетення (plex. uterovaginalis, s. pelvicus).
Маточно-піхвові сплетення розташовуються в параметральній клітковині збоку та ззаду від матки на рівні внутрішнього зіва і шийного каналу. До цього сплетення підходять гілки тазового нерва (n. pelvicus), що відноситься до парасимпатичної частини вегетативної нервової системи. Симпатичні та парасимпатичні волокна, що відходять від маточно-піхвового сплетення, іннервують піхву, матку, внутрішні відділи маткових труб, сечовий міхур.
Яєчники іннервуються симпатичними та парасимпатичними нервами з яєчникового сплетення (plex. ovaricus).
Зовнішні статеві органи та тазове дно в основному іннервуються статевим нервом (n. pudendus).
Тазова клітковина.Кривоносні судини, нерви та лімфатичні шляхи органів малого таза проходять у клітковині, яка розташована між очеревиною та фасціями тазового дна. Клітковина оточує всі органи малого тазу; на одних ділянках вона пухка, на інших у вигляді волокнистих тяжів. Розрізняють такі простори клітковини: околоматочное, перед-і околопузырное, околокишечное, вагінальне. Тазова клітковина служить опорою для внутрішніх статевих органів, і її відділи пов'язані між собою.
ПОРОКИ РОЗВИТКУ ЖІНОЧИХ ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ
Аномалії розвитку трапляються у 0,23-0,9% жінок. Порушення розвитку жіночих статевих органів може бути пов'язане зі спадковими захворюваннями, професійними шкідливими речовинами, іншими екзогенними факторами. Найчастіше має місце вплив кількох несприятливих чинників.
Пороки розвитку статевихорганів виникають у період раннього онтогенезу та пов'язані з порушеннями злиття парамезонефральних проток, їх реканалізації, відхиленнями у формуванні урогенітального синусу, неправильним формуванням гонад. Пошкоджуючі чинники діють як на закладку статевих органів, вони впливають і розвиток інших органів (насамперед, нирок). Тому у кожної 4-ї жінки з вадами розвитку матки виявляються аномалії розвитку нирок.
Аномалії розвитку статевих органів можуть бути різними: агенезія - відсутність органу; аплазія - відсутність частини органу;гіпоплазія-недосконале утворення органу;дизрафія-відсутність зрощення або закриття частин органу;мультиплікація -множення частин або кількості органів;гетеротопія(ектопія) - розвиток тканин або органів у місцях, де вони в нормі відсутні;атрезія -недорозвиток, що виникає вдруге (зарощення);>зарощення відділу жіночого статевого апарату у нижній частині (невинна плева, піхву) чи середньої третини (цервікальний канал, порожнину матки).
Аномалії незайманої пліви і вульви можуть виявлятися у вигляді суцільної незайманої пліви, що зустрічається при атрезії входу в піхву або його аплазії. Гіпо- та епіспадія призводять до деформації вульви. В результаті піхву або напередодні піхви може відкриватися просвіт прямої кишки. При атрезії цноти може утворитися гематокольпос, гематометра, гематосальпінкс, що виявляється тільки після настання менструацій.
Аномалії розвитку піхви можуть виявлятися у вигляді агенезії, аплазії або атрезії внаслідок запалення, перенесеного в анте або постнатальний період. У піхву, що розвивається зі злиття каудальних кінців парамезонефральних проток, може бутиперегородка від склепінь піхви до незайманої пліви. Іноді у піхву буває поперечна перегородка.
Аномалії розвитку матки трапляються нерідко. Вони надзвичайно різноманітні (рис. 10).Подвоєння матки та піхвипри їх відокремленому розташуванні (uterus didelfus) формується за відсутності злиття правильно розвинених парамезонефральних проток. Обидві матки добре функціонують. Вагітність може розвиватися як в одній, так і в іншій маткі. маток може бути за величиною меншою за іншу і у функціональному відношенні неповноцінною. З цього ж боку може бути атрезія гімена або внутрішнього маткового зіва. Можливе роздвоєння шийки і тіла матки при спільній піхві (uterus bicornis bicollis) абороздвоєння тіла при загальній шийці матки і спільній піхві (uterus bicornis unicollis).
Зустрічається аномалія розвитку, зумовлена недорозвиненням однієї з парамезонефральних проток, що призводить до формування рудиментарного рогу. Порожнина рудиментарного рогу може повідомлятися або не повідомлятися з порожниною матки.
При глибокому ураженні однієї з парамезонефральних проток виникає рідкісна патологія - однорога матка (uterus unicornis). У хворих при цьому, як правило, є один яєчник та одна нирка. Може бути аномалія розвитку, при якій піхва і матка являє собою тонкі сполучнотканинні зачатки - синдром Майєра-Рокитанського-Кюстера-Мюллера-Хаусера (uterus bicornis rudimentalis solidus).
Аномалії розвитку маткових труб трапляються рідко. Може спостерігатися подвоєння маткових труб, недорозвинення чи відсутність однієїматкової труби. Ця патологія зазвичай поєднується з аномаліями розвитку матки.
Аномалії розвитку яєчників виникають, коли в процесі антенатального розвитку у плода має місце асиметрія розвитку яєчників: переважання у розмірах та у функціональному відношенні правого яєчника. Яєчник може бути відсутній з одного боку, часто у поєднанні з однорогою маткою. Дуже рідко можуть бути обидва яєчники: на їх місці знаходять фіброзні тяжі. Така аномалія розвитку й у дисгенезії гонад. Аномальні яєчники можуть розташовуватися в невластивих місцях (наприклад, в пахвинному каналі).
Мал. 10 Аномалії розвитку матки
а - uterus didelfus; б - uterus duplex та vagina duplex; -uterus bicornis bicollis; г - uterus bicornis unicollis; д - uterus arcuatus; е-uterus septus duplex; ж-uterus subseptus; з-uterus unicornis; і, до, л, м - uterus bicornis rudimentalis.