71. Травми м’яких родових шляхів: розриви промежини, піхви, шийки матки – причини, діагностика та профілактика
Під час пологів може відбуватися травматизація м'яких тканин родових шляхів, що спостерігається приблизно у 20% породіль.
Ці травми бувають мимовільними та насильницькими (при оперативному розродженні).Причини:інфантилізм, кольпіти, швидкі та стрімкі пологи, великий плід; часто поєднуються з розривами промежини.
Найчастіше виявляються розриви нижньої третини піхви та бічних стінок. Зустрічаються розриви верхнього бічного склепіння піхви як наслідок продовження розриву шийки матки. Нерідко розриви піхви супроводжуються ушкодженням судин околопіхвової і навіть околоматочной клітковини.
Клінічна картина.Клінічними проявами є кровотечі різного ступеня вираженості, які з'являються наприкінці II періоду, у послідовному чи ранньому післяпологовому періодах. Сила кровотечі визначається їх локалізацією: найбільша кровотеча спостерігається при травмуванні області клітора; травма склепінь піхви може супроводжуватися помірною зовнішньою кровотечею і значною - в області параметральної клітковини.
Діагностика.Діагноз встановлюється на підставі ретельного огляду зовнішніх статевих органів та піхви; Огляду піддаються всі породіллі в ранньому післяпологовому періоді.
Лікування.Накладають кетгутові шви на всі виявлені розриви та тріщини.
Для зашивання розривів піхви їх оголюють за допомогою дзеркал та накладають кетгутові шви, починаючи з верхнього кута рани. Зустрічаються окремо судини, що кровоточать, захоплюють затискачем і перев'язують. Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву. Окремі ізольовані розриви стінки піхви, малих та великих статевих губ зашиваються легко. При розривах слизової оболонки вобласті клітора може виникнути рясна кровотеча. При накладенні швів на розрив слизової оболонки напередодні піхви в область зовнішнього отвору сечівника слід ввести металевий катетер.
Це найчастіший вид материнського травматизму.
Класифікація.Розрізняють3 ступеня розривів промежини:
I ступеня – травмуються задня спайка, частина задньої стінки піхви та шкіра промежини.
II ступеня - порушуються шкіра промежини, стінка піхви та м'язи промежини.
III ступеня – крім зазначених тканин ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки, іноді – передня стінка прямої кишки.
Дуже рідко має місце так званий центральний розрив промежини, коли відбувається травма задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер заднього проходу залишаються цілими та пологи відбуваються через штучно освічений канал.
Етіологія та патогенез.Причини: висока, малоподатлива, погано розтяжна промежину першородних старшого віку; рубцово-змінена промежину після попередніх пологів; швидкі та стрімкі пологи; розгинальні вставлення головки; тазові передлежання; великий плід; неправильне виконання прийомів захисту промежини; утруднення при виведенні плечового пояса; оперативні втручання (накладення щипців).
Розрив промежини відбувається в кінці періоду вигнання, при цьому головка плода, що просувається, здійснюючи тиск на м'які тканини родового каналу, стискає венозні сплетення, в результаті чого порушується відтік крові, виникає венозний застій, що проявляється синюшним забарвленням шкіри. Венозний застій призводить до пропотівання рідкої частини крові з судин у тканині, обумовлюючи їх набряклість,шкіра набуває своєрідного блиску. Подальший тиск головки призводить до стиснення артерій, при цьому шкіра промежини стає блідою. Порушення обмінних процесів знижує міцність тканин, виникає клінічна картина загрозливого розриву промежини. Якщо не попередити загрозливий розрив промежини її профілактичним розсіченням, відбувається розрив.
Клініка.При розриві промежини може виникати кровотеча різного ступеня вираженості, рана є вхідними воротами для висхідної інфекції. У наступні роки рана промежини, що загоїлася вторинним натягом, сприяє зяянню статевої щілини, порушенню фізіологічного середовища у піхві, розладу статевої функції. Розірвані м'язи тазового дна не можуть виконувати свою функцію підтримки матки, поступово розвивається опущення та випадання матки з піхви. При розривах промежини III ступеня виникає нетримання газів та калу, жінка стає непрацездатною.
Діагностика.Діагноз встановлюється під час огляду пологових шляхів за допомогою стерильних інструментів (піхвових дзеркал, корнцангів). В асептичних умовах розсувають малі та великі статеві губи та уважно оглядають промежину, піхву. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, уточнюють вершини розриву слизової оболонки піхви, ступінь ушкодження промежини. При підозрі на розрив промежини III ступеня вводять палець у пряму кишку і, натискаючи на її передню стінку, визначають, чи немає пошкоджень кишки і сфінктера заднього проходу.
Лікування.Відновлення цілісності промежини проводять під знеболюванням: місцевою або провідникової анестезією розчином новокаїну або під загальним наркозом.
Операцію зашивання розриву промежини починають із верхнього кута розриву.
1. При розриві промежини I ступеня вхід у піхву розсовують двома пальцями лівої руки, відшукують кут рани, потім послідовно зверху вниз накладають край стінки піхви вузлуваті кетгутові шви, відступивши друг від друга на 1-1,5 див, до формування задньої спайки. На шкіру промежини накладають шовкові (лавсанові) шви, дужки Мішеля. Голку слід проводити під усією раневою поверхнею, тому що в іншому випадку залишаються щілини, кишені, в яких накопичується кров; такі гематоми заважають первинному загоєнню рани.
2. При розривах промежини II ступеня спочатку накладають кетгутові шви на верхній кут рани, потім декількома занурювальними кетгутовими швами з'єднують розірвані м'язи промежини, а потім вже накладають шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки та на шкіру. Таким чином, при розриві промежини I ступеня накладені шви розташовуватимуться одним поверхом, при II ступеня - в два.
3. При розриві промежини ІІІ ступеня спочатку відновлюють порушену стінку прямої кишки. Потім шукають кінці розірваного сфінктера і з'єднують їх, після чого накладають шви в тому ж порядку, що і при розриві промежини II ступеня.
Профілактика.Перінеотомія або епізіотомія, правильний прийом пологів при виведенні головки та плечового пояса, народженні передньої та задньої ручок.
Розриви шийки матки.
Розриви шийки матки зустрічаються як у першородних, так і повторнородних жінок.
Класифікація.Розрізняють3 ступеня розривів шийки матки:
I ступінь – довжина розриву досягає 2 см.
II ступінь - довжина розриву перевищує 2 см, але не доходить до склепінь піхви.
III ступінь – розрив шийки доходить до склепінь піхви і переходить на нього.
Етіологія тапатогенез.Бічні надриви шийки матки з обох боків є фізіологічними, вони виникають у всіх первородящих і надалі свідчать про те, що у жінки були пологи. Ці бічні надриви можуть переходити в розриви за таких обставин:
1) втрата еластичності тканин шийки матки (інфантилізм, рубці, запальні процеси);
2) аномалії родової діяльності, порушується процес розкриття маточного зіва;
3) великі розміри головки (великий плід, розгинальні вставлення);
4) насильницька травма при оперативному розродженні (акушерські щипці, вакуум-екстракція, вилучення плода при тазовому передлежанні).
Клінічна картина.Розриви шийки матки І ступеня зазвичай протікають безсимптомно. Глибокі розриви проявляються кровотечею, яка починається відразу після народження дитини. Інтенсивність кровотечі залежить від калібру залученої в розрив судини: від незначної до рясної. Невелика зовнішня кровотеча не обов'язково свідчить про неглибокий розрив: при розриві, що доходить до склепіння піхви, кровотеча може бути внутрішньою – у параметральну клітковину.
Діагностика.Діагноз розриву шийки матки встановлюється під час огляду шийки матки з допомогою дзеркал.
Лікування.Розриви шийки матки зашивають кетгутовими швами, бажано в два поверхи: один - на слизову оболонку цервікального каналу, інший - на м'язи шийки, починаючи з верхнього кута рани. Для зашивання шийку матки закінченими або кульовими щипцями підтягують до входу в піхву і відводять у бік, протилежний розриву. Перший шов накладають трохи вище місця розриву, щоб переконатися, що розрив шийки матки не продовжується на склепіння і далі на тіло матки. Якщо верхній кут рани нашийці матки візуально не визначається, слід припинити огляд шийки матки в дзеркалах та провести ручне обстеження порожнини матки для визначення цілісності її стінок.
Ускладнення:кровотеча, формування післяпологових виразок, висхідні інфекції в післяпологовому періоді, рубці, які сприяють виверненню шийки матки (ектропіон), псевдоерозії.
Профілактика.Своєчасна підготовка («зрілість») шийки матки до пологів у первородящих старшого віку, у вагітних з тенденцією до переношування; широке застосування спазмолітиків, анальгетиків та знеболювання пологів; технічно правильне накладення акушерських щипців за дотримання всіх умов; регулювання темпу родової діяльності; призначення препаратів Лідази при рубцевих змінах шийки матки.