Аденоми гіпофіза
Клінічні прояви аденом гіпофіза залежать від розмірів пухлини, наявності або відсутності гормональної активності, типу гормону, що продукується, і ступеня екстраселярного поширення. Приблизно 75% пацієнтів з аденомами гіпофіза мають клінічні ознаки, зумовлені підвищеною секрецією тих чи інших гормонів: у решти 25% пухлини «нефункціонують». Найчастіше зустрічається ендокринно активною пухлиною гіпофіза є пролактинома - пухлина, що походить з клітин аденогіпофіза, що секретують пролактин (лактотрофи). Вона становить приблизно 40-50% гормонально активних аденом і близько 30% усіх аденом. Гіперсекреція пролактину може призводити до аменореї, галактореї, безплідності, втрати лібідо або імпотенції. У чоловіків та жінок у постклімактеричному періоді ефекти підвищеного рівня пролактину менш помітні. Часто ці пухлини виявляються лише досягнувши значної величини, коли вони починають здавлювати зорові шляхи і викликають порушення гіпофізарної функції. Необхідно відзначити, що підвищення рівня пролактину не є безумовною ознакою наявності у хворого на пролактин. Він може бути підвищений при супраселлярних пухлинах, якіздавлюють гіпоталамус або ніжку гіпофіза («ефект перетину ніжки»). Те саме може спостерігатися при вживанні деяких ліків (особливо фенотіазинів) та первинному гіпотиреоїдизмі. Однак гіперпролактинемія, спричинена цими процесами, у більшості випадків не досягає високих значень. Лише підвищення рівня пролактину плазми вище 100-150 нг/мл є патогномонічним симптомом пролактиноми. Нормальний рівень пролактину плазми (60 мм). У напрямку зростання: 1) інфраселярний – у пазуху клиноподібної кістки або носоглотку; 2) антеселярний – у бік майданчика основної кістки, у ґратчастий лабіринт; 3) ретроселярний - за спинку, на скат, руйнуючи спинку, або в обхід на скат під тверду мозкову оболонку (ТМО); 4) латероселярний – у кавернозний синус або під ТМО середньої черепної ямки, у латеральний простір супраселлярного відділу; 5) супраселлярний.
Результати лікування пухлин гіпофіза залежать від багатьох факторів, насамперед від своєчасної діагностики, стадії розвитку та характеру процесу. Застосування комп'ютерної томографії значно розширило можливості розпізнавання пухлин гіпофіза, у тому числі на ранніх стадіях захворювання, і дозволило отримати більш точні відомості про величину та поширеність пухлини. Проте, навіть на сучасних рентгенокомп'ютерних томографах за допомогою комп'ютерної томографії діагноз уточнюється в середньому лише у 87,7% хворих. В даний час МР томографія стає вирішальним методом у розпізнаванні аденом гіпофіза та диференціальному діагнозі їх з іншими новоутвореннями. Наявний матеріал діагностичних досліджень за допомогою комп'ютерної томографії та МР томографії, особливо при мікроаденомах, дозволяє оцінити безперечні переваги МР-томографії. Найбільш інформативні дослідження турецького сідла в сагітальній тафронтальної проекції, що дозволяють точно оцінити поширеність процесу по відношенню до самого гіпофіза.
Діагноз мікроаденоми гіпофіза (діаметр макроаденомам відносять пухлини діаметром 10 мм (див. зображення). Їх візуалізація при сучасній комп'ютерній томографії та МР томографії не становить особливих складнощів. розмірах пухлина заповнює лише турецьке сідло, однак у більшості випадків пухлина має екстраселярний ріст.У таких випадках важливо визначити поширеність процесу та його відношення до утворень навколоселярної області -хіазмі, зорових нервів, внутрішньої сонної артерії, кавернозного синуса та ін. хірургічного доступу до пухлини: транскраніального, трансназального чи комбінованого.
Більшість макроаден мають ізо- або гіпоінтенсивний сигнал на Т1 -зважених томограмах і слабо гіперінтенсивний - на томограмах, зважених по Т2. Структура пухлини, як правило, гетерогенна. Слід зазначити, що диференціювання різних типів пухлин гіпофіза з урахуванням їх МР проявів неможлива. У типових випадках МРТ виявляє об'ємний процес, що виходить з турецького сідла, ізо-або слабо гіпоінтенсивний на Т1-зважених томограмах, що здавлює нормальну гіпофізарну тканину, сигнал якої більш високої інтенсивності. У багатьох випадках аденома повністю заповнює сідло. У ряді випадків нормальна тканина гіпофіза настільки стиснута, що може взагалі не визначатися. Можливість багатоплощинного дослідження, відсутність артефактів від кістки, демонстрація артеріальних та венозних структур цієї області роблять МРТ нині вирішальним методом діагностики.макроаден гіпофізу. Більше того, пряма візуалізація кавернозної частини внутрішніх сонних артерій, як і середньої та передньої мозкових артерій, робить непотрібною передопераційну ангіографію визначення цих судин. Поширення вгору, супраселлярную цистерну особливо наочно визначається на сагіттальних Т1-зважених томограмах через високу контрастність аденом і гіпоінтенсивного сигналу від ліквору. Пухлина з супраселлярним поширенням має кминовий вигляд «вісімки». Найкраща демонстрація ходу зорових нервів, хіазми і трактів у взаємовідносинах з пухлиною досягається на фронтальних і аксіальних Т1-зважених томограммах.
Частим феноменом є латероселярне поширення аденоми в кавернозні синуси, але, на відміну від супраселлярного поширення, воно гірше визначається на МРТ. Основною причиною є те, що медіальна стінка кавернозного синуса дуже тонка і здебільшого не візуалізується. У багатьох спостереженнях на коронарній проекції МРТ видно поширення пухлини вище або нижче за кавернозну ділянку сонної артерії, але разом з тим неможливо визначити, чи інвазує аденома кавернозний синус або тільки здавлює його. З іншого боку, бічна стінка кавернозного синусу є надійним орієнтиром; вона відносно товста та добре візуалізується на МРТ. Поширення пухлини між бічною стінкою кавернозного синуса та сонною артерією є найбільш надійною ознакою інвазії кавернозного синусу. Асиметричне збільшення одного з кавернозних синусів також добре корелює з інвазією, як і дуже високий рівень пролактину плазми. Рівень понад 1000 нг/мл майже завжди вказує на залучення кавернозних синусів. Важливо відзначити, що, незважаючи на часті зустрічі латерального поширення іінвазії кавернозних синусів аденомою, стискання або оклюзія кавернозної частини внутрішньої сонної артерії пухлиною спостерігається рідко. Це має певне діагностичне значення при диференціювання аденом від менінгіом.
Інфраселярне поширення пухлини легко визначається на сагітальних та фронтальних Т1-зважених томограмах при виявленні сигналу від аденоми в клиноподібній пазусі, що містить повітря. Подібним чином поширення пухлини в товщу ската виявляється на Т1-зважених томограмах як ослаблення в цьому місці високоінтенсивного сигналу кісткового мозку. Великі аденоми гіпофіза часто супроводжуються кістозною дегенерацією чи крововиливом. Кістозна дегенерація в аденомі визначається як ділянка зниженої інтенсивності сигналу на Т1-зважених томограмах і гіперінтенсивний вираз на Т2-зважених томограмах. Сигнал від кістозної рідини, як правило, відмінний за своїми характеристиками від сигналу ліквору супраселлярной цистерні. Пов'язано це з більш високою концентрацією білка в кістозній рідині, який скорочує час релаксації Т1. Іноді в порожнині кісти можна спостерігати ефект седиментації, що є специфічною ознакою кістозної дегенерації.
Однією з серйозних проблем у діагностиці аденом гіпофіза, на якій необхідно зупинитися, - визначення прориву пухлиною діафрагми турецького сідла і виходу частини пухлини або її частин за межі діафрагми. Передопераційна діагностика цих «виростів» є вкрай важливою у плануванні тактики хірургічного підходу – виконувати операцію трансназально чи транскраніально. На КТ навіть із введенням контрастної речовини ці ділянки пухлинних «виростів» часто не визначаються. За допомогою МРТ навіть без посилення практично завжди їх можна візуалізувати. Контрастнепосилення дає додаткову інформацію, проте не зовсім зрозумілі питання контрастування залишків діафрагми, твердої мозкової оболонки, різних ділянок пухлини та дислокованих навколишніх утворень.
Крововиливи в макроаденоми не є рідкістю. Вони проявляються типовими для крові змінами МР характеристик: гіперінтенсивна ділянка як на Т1-, так і на Т2-зважених томограмах. Частина цих пацієнтів може мати клінічні прояви гіпофізарної апоплексії.
Як зазначено вище, аденома гіпофіза у дітей трапляється значно рідше. Однак, на відміну від дорослих, у них більший відсоток злоякісних пухлин, що відрізняються швидким зростанням, частими крововиливами та поширеною інвазією навколишніх анатомічних утворень.
При контрастному посиленні макроаденома відносно швидко та інтенсивно накопичує контрастну речовину. Контрастування має виражений гетерогенний характер із кращою візуалізацією внутрішньої будови пухлини. На тлі посилення полегшується розпізнавання супраселлярного компонента пухлини та хіазми зорових нервів, у той час як внаслідок одночасного контрастування кавернозних синусів та пухлини може бути утруднено розпізнавання її латерального поширення. Введення Gd-DTPA є доцільним при гігантських пухлинах гіпофіза, коли необхідно відмежувати тканину пухлини від мозкових утворень.