Акушерство та гінекологія - ТЕМА ФОНОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ
ПЕРЕДРАКОВИЙ ПРОЦЕС - дисплазія. Дисплазія буває легка, помірна, важка. Пропонують термін – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія. Дисплазія - це атипія покривного епітелію шийки матки, з порушенням його шаруватості, але процес не залучає поверхневий епітелій і строма. Зовні, як правило, патології не знайти, тільки якщо є поєднання з фоновими процесами. При легкій дисплазії відбувається помірна проліферація нижніх шарів епітелію базальних та парабазальних. Помірна дисплазія уражаються всі шари, але більшою мірою можна знайти змінені клітини, є атипізм клітин нижніх клітин - гіперхроматоз ядра, в них змінюється ядерно-цитоплазматичне відношення. Це визначається лише при цитологічному та гістологічному дослідженні. Таким чином дисплазія шийки матки встановлюється на підставі гістологічного та цитологічного дослідження. Якщо дисплазія поєднується з кольпітом, то і причиною дисплазії може бути запалення, вилікувавши кольпіт може піти і дисплазія.
ПРЕІНВАЗИВНИЙ РАК. Внутрішньоепітеліальний рак. Іноді дуже важко провести межу між тяжкою дисплазією та преінвазивним раком тому що при останньому має місце порушення шаруватості, порушення будови клітин – зміна ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Преінвазивний рак відрізняється тим, що він не вростає в строму і не впроваджується в м'язовий шар. Відповідно немає метастазів. Може бути клінічних проявів, але якщо є це контактні кров'янисті виділення. Ці кровотечі виникають після фізичного навантаження, статевих зносин, огляду. В області зовнішнього зіва зустрічаються два різні епітелії - цервікальний і багатошаровий плоский, тут найчастішерозвивається преінвазивний рак. Тому коли беруть цитологічні, намагаються досягти цієї області.
МІКРОІНВАЗИВНИЙ РАК. Відповідає 1а стадії захворювання. Існує інвазія, існує інфільтративне зростання, уражена базальна мембрана, але інвазія обмежена трьома міліметрами. Виділили цю форму тому що якщо уражається 3 мм м'язового шару, то це більш менш компенсований процес, з менш агресивним перебігом, з меншим відсотком розвитку метастазів. Діагноз встановлюється лише після гістологічного висновку, цитологічне дослідження не є вирішальним. Так є інвазія, то в клінічній картині можуть з'являтися крім спонтанних кровотеч, можуть бути біль, біль. Білі пов'язані з пошкодженням лімфатичних судин, якими йде раннє метастазування. Рідкі білі - це лімфорея.
Інвазивний рак. Існує інвазія в строму понад 3 мм. Клініка: біль, білі, кровотеча. Якщо йде виражене інфільтративне зростання, то можуть бути порушення з боку сусідніх органів – порушення сечовипускання, болю, порушення дефекації, можуть бути явища гідронефрозу.
Рак шийки матки може бути ендофітного, екзофітного та змішаного типу росту. При екзофітній формі, вже при огляді в дзеркалах можна побачити проростання шийки матки, у вигляді цвітної капусти – безформні утворення, яскраво-червоного кольору, при доторканні легко кровоточать. Зустрічається у 50-55%. Ендофітна форма у вигляді виразки, кратера, з гнійними краями, на дні можуть бути некротичні маси, що зустрічається в 35%. Змішана форма. При екзофітній формі метастази зустрічаються у меншому відсотку випадків (13%), а при ендофітній частіше (35%). За гістологічною будовою розрізняють: Змішана форма - більш агресивний перебіг. · Плоскоклітинний ороговіючий рак. ·Плоскоклітинний неороговіючий рак. · Аденокарцинома. · Залізисто-плоскоклітинний рак. · Недиференційована пухлина. Найбільш важкі аденокарциноми та недиференційовані пухлини.
ДІАГНОСТИКА. Для того щоб правильно поставити діагноз, виділяють 2 етапи обстеження: на першому етапі йде виявлення - скринінг. З другого краю етапі -поглиблена діагностика. · Для первинного скринінгу використовується цитологічне дослідження. Мазки беруть з цервікального каналу, з ендоцервіксу, з поверхні шийки – ектоцервіксу. · Бімануальне дослідження допоможе стадійність процесу, чи має місце перехід на параметральну клітковину. · Кольпоскопія – огляд шийки матки. Проста кольпоскопія – 15 кратне збільшення, огляд шийки матки. Розширена кольпоскопія - для кращої ідентифікації обробляють оцтом, метиленової синьою. Мікрокольпоскопія. · Проба Шіллера. Для виявлення осередку поширення. обробляють слизову оболонку шийки матки, а клітини поверхневого епітелію містять глікоген, який реагує з йодом і дає коричневе забарвлення. Нормальна слизова оболонка при обробці буде пофарбована в коричневий колір. При порушенні цілісності клітини не фарбуються в коричневий колір. · Для уточнення стадійності використовують прицільну біопсію, яка дає матеріал для гістологічного дослідження. Раніше використовували лімфографію – визначення наявності метастазів у лімфатичні вузли. · Вишкрібання цервікального каналу та матки. · УЗД з вагінальним датчиком. · КТ та ЯМРТ.
Класифікація раку шийки матки (1985). Виділення стадії процесу необхідне вибору тактики лікування. 0 стадія – преінвазивний рак. 1А стадія – мікроінвазивний рак. Інвазія до 3мм. Діаметр пухлини не більше 1 см. 1Б стадія - пухлина обмежена лишешийкою матки, але інвазія обмежена шийкою матки. 2А стадія – рак інфільтрує верхню третину піхви, або на тіло матки. 2Б стадія – процес переходить на параметральну клітковину, не доходить до стінок матки. 3А стадія - поширення на нижню третину піхви, на тіло та придатки. 3Б стадія - з параметром процес доходить до стінок таза. З'являються у регіонарні лімфатичні вузли. Якщо є метастази в лімфатичні вузли то це 3 стадія. Можливо гідронефроз - проростання в сечоводі. 4А стадія – поразка сусідніх органів. 4Б стадія - віддалені метастази.
РЕГІОНАРНІ МЕТАСТАЗИ. Кровопостачання шийки матки. Маткова артерія походить від внутрішньої клубової артерії. На рівні внутрішнього зіва маточна артерія ділиться на висхідну і низхідну гілки. Первинними метастазами буде поразка вузлів що розташовуються на внутрішній і зовнішній клубової артерій, в ямці замикання. Вузли - внутрішні, зовнішні клубові та обтураторні. Класифікація TNM.
ЛІКУВАННЯ. ЛІКУВАННЯ ФОНОВИХ ПРОЦЕСІВ. Основним методом лікування є метод деструкції. Раніше лікували маслом обліпихи що неправильно, так як стимулює неправильну регенерацію. Якщо поєднання із запальним процесом додають антибіотики. · Деструкція електричним струмом – діатермокоагуляція. На місці дії розвивається виразка, яка покривається нормальним епітелієм. Негативні сторони: болісна процедура, нерідко струп відпадає на 7-10 добу та з'являється кровотеча; утворюється рубець, яким може йти розрив під час пологів; немає матеріалу для гістологічного дослідження, перед процедурою треба робити біопсію. · Вплив холодом – кріодеструкція. -30 градусів у зоні ерозії. Струп ніжніший, кровотеча буває рідше, рубець меншийвиражений, безболісно. · Лазерна деструкція - найоптимальніший вплив - випарювання неправильного епітелію. Безболісно, кровотечі ніколи не буває, не утворюються рубцеві зміни шийки матки. · Хімічна деструкція. Канізація: · електроканізація · ножова канізація. Канізацію виконують коли фоновий процес поєднується з деформацією шийки матки. Наприклад, при ерозованому ектропіоні. Прибирають зовнішній зів - ділянку звідки йдуть найчастіше пухлини. Виконується при тяжкій дисплазії, преінвазивному раку. Помірна та легка дисплазія можуть бути вилікувані лазером. Інвазивний та мікроінвазивний рак лікуються: Комбінований метод: хірургічний + променевий. · Комплексний метод - використання всіх видів впливу - хірургічний метод, променевий, хіміотерапія. При першій стадії використовують хірургічний метод – операція Вергейма (1911) – екстирпація матки з придатками, видалення верхньої третини піхви, тазова лімфаденектомія. Якщо процес 2-3 стадії використовують комбінований метод. Променева терапія – дистанційна, внутрішня. Хіміотерапія на 3-4 стадії.