Алергічний бронхопульмональний аспергільоз причини, симптоми, діагностика, лікування, Компетентно

Алергічний бронхопульмональний аспергільоз є реакцією гіперчутливості до Aspergillus fumigatus, який зустрічається майже виключно у хворих на бронхіальну астму або, рідше, муковісцидоз. Імунні реакції на аспергілюсні антигени викликають обструкцію дихальних шляхів і, якщо відсутнє лікування, бронхоектази та легеневий фіброз.

Симптоми алергічного бронхопульмонального аспергільозу відповідають таким при бронхіальній астмі, з доповненням у вигляді продуктивного кашлю і іноді лихоманки та анорексії. Діагноз підозрюється на підставі анамнезу та результатів інструментальних обстежень і підтверджується аспергілюсною шкірною пробою та визначенням рівня IgE, циркулюючих преципітинів та антитіл до A. fumigatus. Лікування алергічного бронхопульмонального аспергільозу проводиться глюкокортикоїдами та ітраконазолом при рефрактерному перебігу захворювання.

Що викликає алергічний бронхопульмональний аспергільоз?

Алергічний бронхопульмональний аспергільоз розвивається, коли дихальні шляхи пацієнтів із бронхіальною астмою або муковісцидозом колонізуються аспергіллою (повсюдно поширений ґрунтовий гриб). З неясних причин колонізація у цих пацієнтів викликає вироблення антитіл (IgE та IgG) та реакції клітинного імунітету (реакції гіперчутливості типу I, III та IV) на аспергільозні антигени, призводячи до частих повторних загострень бронхіальної астми. Згодом імунні реакції разом із прямою токсичною дією гриба призводять до пошкодження дихальних шляхів з розвитком дилятації та, зрештою, бронхоектазів та фіброзу. Гістологічно захворювання характеризується обтурацією слизом дихальнихшляхів, еозинофільною пневмонією, інфільтрацією альвеолярних перегородок плазматичними та мононуклеарними клітинами та збільшенням кількості бронхіолярних слизових залоз та кубічних клітин. У поодиноких випадках ідентичний синдром, названий алергічним бронхопульмональним мікозом, відсутність бронхіальної астми або муковісцидозу викликають інші гриби, наприклад Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium та/або Drechslera spp.

Аспергілла знаходиться інтралюмінарно, але не інвазивно. Таким чином, алергічний бронхопульмональний аспергільоз слід відрізняти від інвазивного аспергільозу, який зустрічається виключно у пацієнтів з ослабленим імунітетом; від аспергілом, які являють собою скупчення аспергілл у пацієнтів з відомими кавернозними ураженнями або кістозними утвореннями у легенях; і від рідкісної аспергільозної пневмонії, яка зустрічається у хворих, які тривалий час отримують низькі дози преднізолону (наприклад, хворі з ХОЗЛ).

Які симптоми має алергічний бронхопульмональний аспергільоз?

Симптоми алергічного бронхопульмонального аспергільозу аналогічні таким при бронхіальній астмі або загостренні легеневого муковісцидозу, з додатково наявним кашлем, виділенням брудно-зеленого або коричневого мокротиння і іноді кровохарканням. Гарячка, головний біль та анорексія – часті системні симптоми тяжкого захворювання. Симптоми – це прояви обструкції дихальних шляхів, специфічними є хрипи та подовжений видих, які не відрізняються від загострення бронхіальної астми.

Стадії аллергічного бронхопульмонального аспергільозу

I - Гостра - Усі діагностичні критерії присутні
II - Ремісія - Відсутність симптомів понад 6 місяців
III - Рецидив - Поява одного чи кількохдіагностичних ознак
IV - Рефрактерна - Залежність від глюкокортикоїдів або рефрактерність до лікування
V - Фіброз - Дифузний фіброз та бронхоектази

Стадії не прогресують послідовно.

Як діагностується алергічний бронхопульмональний аспергільоз?

Діагноз підозрюється у хворих на бронхіальну астму при будь-якій частоті загострень, за наявності мігруючих або нерозв'язних інфільтратів на рентгенографії грудної клітки (часто через ателектаз від слизової пробки та закупорки бронха), виявлення ознак бронхоектазів за допомогою методів візуалізації. та/або вираженої периферичної еозинофілії. Інші рентгенологічні знахідки включають затемнення у вигляді стрічки або пальця рукавички внаслідок наявності слизових включень та лінійних тіней, що вказують на набряклість стінок бронхів. Ці ознаки також можуть бути присутніми при бронхоектазах, викликаних іншими причинами, але ознака кільця з печаткою внаслідок збільшених дихальних шляхів, що прилягають до судинної мережі легень, відрізняє бронхоектаз від алергічного бронхопульмонального аспергільозу на КТ високої роздільної здатності.

Діагностичні критерії алергічного бронхопульмонального аспергільозу

Бронхіальна астма або муковісцидоз
Підвищений рівень аспергілоспецифічних IgE та IgG
Підвищений сироватковий IgE (1000нг/мл)
Проксимальні бронхоектази
Папульозно-гіперергічна реакція шкіри на аспергільозні антигени
Еозинофілія крові (1 х 109)
Сироваткові преципітини до аспергільозних антигенів
Мігруючий або фіксований легеневий інфільтрат
Відзначено мінімальні суттєві критерії.
Увімкненняпроксимальних бронхоектазів спірно і, можливо, не потрібно для діагнозу.

Результати, що викликають підозру, але не специфічні для даного захворювання, включають наявність у мокроті міцелію, еозинофілію та/або кристали Шарко-Лейдена (подовжені еозинофільні тільця, сформовані з еозинофільних гранул) та шкірну реакцію уповільненого типу (еритема, набряк- 8 год) на аспергільозні антигени.

Лікування алергічного бронхопульмонального аспергільозу

Лікування алергічного бронхопульмонального аспергільозу засноване на стадії захворювання. Стадія I лікується преднізолоном 0,5-0,75 мг/кг один раз на добу протягом 2-4 тижнів, потім зменшується доза протягом більше 4-6 міс. Рентгенографія грудної клітини, еозинофіли крові та рівні IgE повинні бути досліджені щокварталу. Одужання констатується при вирішенні інфільтрату, зниженні еозинофілів більш ніж на 50% та зниженні IgE на 33%. Пацієнти, які досягають ІІ стадії захворювання, потребують лише щорічного контролю. Пацієнти ІІ стадії з рецидивами (стадія ІІІ) отримують ще один курс лікування преднізолоном. Пацієнти І або ІІІ стадій, які не піддаються лікуванню преднізолоном (стадія ІV) – кандидати на протигрибкове лікування. Ітраконазол по 200 мг перорально 2 рази на добу, флюконазол 200-400 мг на добу протягом 4-6 місяців з наступною шестимісячною підтримуючою терапією низькими дозами рекомендується замість преднізолону та як препарат, що зменшує потребу в глюкокортикоїдах. Терапія ітраконазолом або флюконазолом вимагає контролю концентрацій препарату в організмі, ферментів печінки, тригліцеридів та рівня К.

Всім пацієнтам необхідне оптимальне лікування з приводу основного захворювання – бронхіальної астми чи муковісцидозу. Крім того, пацієнти, тривалий часприймаючі глюкокортикоїди повинні обстежуватися для виключення ускладнень, наприклад катаракти, гіперглікемії та остеопорозу, і, можливо, отримувати препарати для запобігання демінералізації кісткової тканини та інфекції Pneumocystis jiroveci (колишня назва P. carinii).

Важливо знати!

Більш чутлива серологічна діагностика аспергільозу - виявлення антигенів (галактоманна) аспергілл у крові. Використовують латекс-тест і метод ІФА (чутливіший). Чутливість ІФА на галактоман становить 50-60%, при повторному дослідженні досягає 90%, специфічність - 90-100%.