Алгоритм діагностичного дослідження колінного суглоба при його травматичних ушкодженнях Сайт
Стартовою умовою для алгоритму дослідження травматичних ушкоджень колінного суглоба (КС) є первинна клінічна інформація. Повнота клінічної інформації залежить від ряду факторів, у тому числі від часу, що пройшов після травми, механізму та тяжкості травми, а також від кваліфікації лікаря, який здійснює огляд.
Степанченко А.П.,Бояджян В.А., НВЦ медичної радіології Департаменту охорони здоров'я м. Москви
Долгова І.В., МЦ УД Президента РФ
Лазішвілі Г.Д.ДКЛ №1 ім. Н.І. Пирогова, м. Москва
Обсяг, достовірність результатів подальших етапів діагностичного процесу залежать від ступеня спеціалізації та оснащення (укомплектованості) сучасними діагностичними засобами установи, в якій проводиться обстеження потерпілого. Разом з тим слід зазначити, що основним фактором несвоєчасного використання адекватних методів променевої діагностики є, поряд з їх недоступністю, недостатня поінформованість про можливості широкого кола фахівців, які мають безпосереднє відношення до діагностики травматичних пошкоджень опорно-рухового апарату (ОДА).
При розробці представленого алгоритму ми виходили з того, що в ідеальному варіанті табель оснащення відділення променевої діагностики (ОЛД) медичного закладу, спеціалізованого в галузі травматології, має бути представлений необхідним комплектом обладнання, а саме: стаціонарним рентгенівським апаратом, ультразвуковою апаратом діагностики (УЗД), магнітно-резонансним томографом (МРТ) та спіральним рентгенівським комп'ютерним томографом (СРКТ).
Таким чином,промальовується якась загальна схема сучасного діагностичного підходу до пацієнтів із травмою КС (схема 1).
Запропонований алгоритм використання сучасних методів променевої діагностики травматичних ушкоджень КС (схема 2) передбачає поетапний підхід визначення характеру та обсягу ураження.
При первинному огляді постраждалого, який переніс травму КС, травматолог повинен з'ясувати обставини та характер травми, уточнити скарги пацієнта. Обов'язковим є виконання комплексу клінічних тестів (при адекватному знеболюванні та достатній для дослідження релаксації м'язів кінцівки), спрямованих на виявлення можливих ушкоджень СКА КС. До цього комплексу входять: визначення «Оттавських правил коліна»([i]), тести Лахмана, переднього або заднього висувного ящиків, вальгус та варус тести, ротаційні тести, визначення функції активного розгинання гомілки тощо. Загальновідомі вимоги оцінки нейросудинного статусу кінцівки, що особливо важливо при вивихах гомілки.
1. вік віком понад 55 років (великий ризик патологічних переломів, асоційованих з остеопорозом);
2. локальна болючість у ділянці надколінка (за відсутності болю в інших кісткових складових КС);
3. болючість в області головки малогомілкової кістки;
4. неможливість зігнути коліно під кутом 90 °;
5. нездатність самостійно зробити 4 кроки, що поєднується з неможливістю переміщення, двічі спираючись поперемінно на кожну ногу.
На нашу думку, останній пункт положень є провідним у плані великої ймовірності виявлення на рентгенограмі кісткових змін. Таким чином, наявність хоча б одного симптому з цих правил є основою призначеннярентгенографії як перший крок діагностичного алгоритму при травмах КС.
За нашими спостереженнями, за відсутності кісткових змін на рентгенограмах та за наявності хоча б одного з останніх 4 перелічених симптомів Оттавських правил можна запідозрити ушкодження м'якотканих структур КС. Так, болючість в області надколінка може свідчити про пошкодження суглобового гіалінового хряща надколінка та підтримувачів надколінка. Болючість в області голівки малогомілкової кістки дозволяє думати про дистальне пошкодження зовнішньої бічної зв'язки (НБС) або сухожилля підколінного і двоголового м'язів. Обмеження об'єму рухів у КС може бути обумовлене пошкодженнями хрестоподібних (передньої – ПКС та задньої – ЗКС) та позасуглобових зв'язок, утиском міжмищелкової частини жирової подушки Гоффа, перипателярного жирового тіла та ворсин синовіальної оболонки.
При показанні до її проведення рентгенографія КС здійснюється у двох стандартних проекціях. При необхідності, косі проекції використовуються для виявлення крайових і вбитих переломів плато великогомілкової кістки.
Хочемо зазначити, що у разі відсутності кісткових змін на рентгенограмах, виконаних у стандартних проекціях, не зайвим є виконання функціональних навантажувальних вальгус- або варус тестів у прямій проекції, що дозволяє документувати розриви колатеральних зв'язок і, крім того, побічно підтвердити пошкодження хрестоподібних як правило, спостерігається при розширенні суглобової щілини на понад 15 мм. Позитивні симптоми ПВЯ і ЗВЯ документовані на стресових рентгенограмах в бічних проекціях зігнутого під кутом 90° КС, вказують на пошкодження ПКС і ЗКС. Для оцінки ступеня патологічного зміщення гомілки допереду або назад доцільновикористання допоміжних маркуючих ліній. Аксіальні пателярні проекції дозволяють визначити положення надколінка (підвивих, латеропозиція) документувати конгруентність пателло-феморального суглоба, припустити наявність остеохондральних та крайових вертикальних переломів, пошкодження гіалінового хряща.
Наступним кроком алгоритму є МРТ чи УЗД. Причому УЗД може, як доповнювати МРТ, так і бути основним методом дослідження за відсутності ознак пошкодження основних внутрішньосуглобових стабілізаторів - передньої та задньої хрестоподібних зв'язок (ПКС та ЗКС). Разом з тим, при пошкодженнях позасуглобових зв'язок, періартикулярних м'яких тканин та менісків, УЗД дозволяє з великою достовірністю визначити вид та характер їх змін, скоротивши таким чином час перебування пацієнта на діагностичному етапі і, що важливо, здешевити процес обстеження. За нашими спостереженнями, МРТ має виконуватися у всіх інших випадках травматичного ушкодження КС, незалежно від того, виявлено чи ні кісткові ушкодження при класичній рентгенографії.
Відповідно до алгоритму, при визначенні на рентгенограмах перелому кісткових складових КС після тимчасової іммобілізації суглоба проводиться МРТ дослідження для виключення пошкоджень СКА і хрящових компонентів (гіаліновий хрящ і меніски). За відсутності таких проводиться лікувальна іммобілізація кінцівки на необхідний для консолідації кісткових уламків термін. У разі виявлення пошкодження СКА та хрящових компонентів, за наявності показань проводиться відповідне хірургічне лікування (див. алгоритм).
За нашими спостереженнями, досить часто зустрічаються пацієнти без ознак пошкодження кісткової тканини на звичайних рентгенограмах, але контузійні зміни, що мали на МР-томограмахгубчастої речовини виростків стегнової і, більшою мірою, великогомілкової кісток. При цьому контузійні зміни губчастої речовини кісток КС можуть супроводжуватися авульзивними переломами міжвиросткових, найчастіше переднього, і місць прикріплення позасуглобових зв'язок (зовнішнього і внутрішнього надвиростків стегнової кістки, горбка Герді і т.д.). У цих випадках застосування СРКТ дозволяє вирішити питання про ступінь кісткових ушкоджень. Особливо велика цінність СРКТ в діагностиці розривів ПКС з авульзивним переломом переднього міжвиросткового плато великогомілкової кістки та субхондральних переломів суглобової поверхні надколінка. В інших випадках точність і чутливість МРТ та УЗД для діагностики крайових авульзивних переломів можна порівняти один з одним. Але в цих випадках пріоритет повинен залишатися за МРТ, виходячи з того, що цей метод дозволяє виявляти пошкодження СКА як внутрішньо-, так і позасуглобової локалізації, а також хрящових структур.
Залежно від локалізації та характеру виявлених ушкоджень змінюється тактика лікування. Позасуставна локалізація пошкоджень СКА, а також позасуглобові типи авульзивних переломів місць прикріплення зв'язок та сухожилля зазвичай потребують іммобілізації пошкодженої кінцівки. Цей вид ізольованих ушкоджень трапляється досить рідко. Найчастіше спостерігаються їх поєднання з ушкодженнями як внутрішньо-, і позасуглобових елементів СКА і хрящових структур. У цих випадках провідна роль належить хірургічній корекції пошкоджених тканин. Оптимальним є проведення в найбільш ранні терміни після отримання травми оперативного лікування артроскопічним способом, з подальшою іммобілізацією колінного суглоба функціональним ортезом ([vi], [vii]).
Якщо рентгенологічних ознакушкоджень кісткових структур, а також МР-ознак ушкоджень СКА та хрящових компонентів суглоба не виявлено, то діагностичний процес вважається закінченим. У цих випадках йдеться про забиття або розтяг СКА суглоба, лікування яких полягає у застосуванні комплексу консервативних заходів. У англомовній літературі цей комплекс позначається терміном R.I.C.E. (rest, ice, compression, elevation), що означає спокій, холод (лід), пов'язка, що давить, і піднесене положення пошкодженої кінцівки ([viii] [ix]). Зазначений комплекс широко застосовується і в Україні. Тому ми вважаємо правомочним використання у разі англомовної абревіатури R.I.C.E. для завершення цієї галузі алгоритму.
Як було зазначено вище, наведений алгоритм застосовується лише за наявності повного комплекту засобів променевої візуалізації, передбачених для діагностики захворювань та пошкоджень опорно-рухового апарату.
[i] Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Cwinn AA, Quinn JV. University of Ottawa, Ontario, Canada. Acad Emerg Med. 1995 Nov;2(11):966-973.
[ii] Graham ID, Stiell IG, Laupacis A, O'Connor AM, Wells GA. Емергенці фізиканців 'навчання до способу використання клінічних рішень правил для радіографії.Acad Emerg Med. 1998 Feb; 5 (2): 134-40.
[III] Emparanza JI, Aginaga JR. Validation of the Ottawa Knee Rules. Ann. Emer. Med. 2001 v.38:364 –368
[iv] Hinterwimmer S. Kanz K.-G. Unfallchirurg 2002 ·105:624 –626
[v] Nichol G, Stiell IG, Wells GA та ін. An economic analysis of the Ottawa knee rule. Ann. Emerg. Med. 1999 34: 438-447.
[vi] Миронов С.І., Орлецький А.К., Цикунов М.Б. Ушкодження зв'язок колінного суглоба. Клініка, діагностика, лікування. М., 1999, 208 с.
[vii] Маркс В.О. Ортопедична діагностика. Мінськ 1978
[viii] Levy D., Kardon E., Talavera F., Scaletta T. Knee Injuries, Soft Tissue. June 24, 2003 http://www.emedicine.com/emerg/topic288.htm
[ix] Quinn E. How to ice your soft tissue injuries. New evidence shows the most effective way to ice injuries. International Journal of Sports Medicine, July, v. 15, pp. 44-47, 2001.