Алгоритм клініко-гемостазіологічного обстеження в акушерсько-гінекологічній практиці частина 3

П.А. Кірющенков, Р.Г. Шмаков, Є.В. Андамова, М.А. Тамбовцева

ФДБУ «НЦ АГіП імені академіка В.І.Кулакова

Мінздоровсоцрозвитку України», Москва

(директор - акад. РАМН Сухих Г.Т.)

Лабораторія, в якій проводяться дослідження системи гемостазу, має підбирати тести та будувати діагностичний алгоритм за декількома напрямками: виявлення причин підвищеної кровоточивості або підвищеного тромбоутворення, оцінки стану системи гемостазу при різній патології без клінічних проявів кровоточивості або тромбоутворення, підбір та контроль антитромботичної терапії. Алгоритм діагностики порушень гемостатичних функцій має будуватися стандартно – від скринінгових тестів до спеціальних. Таким чином, на підставі аналізу літературних даних та досвіду ФДБУ «НЦ АГіП ім. Кулакова» МОЗсоцрозвитку Україна були розроблені стандарти обстеження системи гемостазу для акушерських хворих.

За відсутності тромбогеморагічного анамнезу слід проводити дослідження гемостазу у акушерських хворих при першому зверненні, 1 раз на місяць перед пологами в обсязі: концентрація фібриногену; кількість тромбоцитів, АЧТП, ПІ/ПВ, МНО (міжнародне нормалізоване відношення), РКМФ (розчинні комплекси мономерів фібрину), тромбоеластографія (ТЕГ).

При тромбофілічному анамнезі виробляють: визначення концентрації фібриногену, кількості тромбоцитів, АЧТВ, ПІ/ПВ, МНО, РКМФ, ТЕГ, D-dimer, агрегація тромбоцитів (АДФ, адреналін, колаген), активність АТ III, поліморфізм генів протромбіну (II фактор), метилентетрагідрофолатредуктазу MTHFR), антитіла до бета-2-глікопротеїну-1, протромбіну, анексину V, вовчаковий антикоагулянт (ВА), антитіла до фосфоліпідів.Дослідження проводять при першому зверненні, 1 раз на 2тижня, перед пологами, на 3 добу після пологів.

За показаннями визначення активності протеїну С та S.

Також обов'язковим є проведення доплерометрії вен нижніх кінцівок, яка виконується як під час вагітності, так і після пологів.

За наявності в анамнезі вказівок на кровотечу нетравматичної етіології або масивну геморагію після незначної травми або хірургічного втручання (за відсутності тяжких захворювань печінки та нирок) показано розширення спектра досліджень гемостазу. Крім загальнодоступних тестів (концентрація фібриногену, кількість тромбоцитів, АЧТВ, ПІ/ПВ, МНО, РКМФ, ТЕГ), необхідно провести визначення вмісту та активності факторів згортання, тромбінового часу, агрегації з АДФ, ристоміцином, колагеном. Також рекомендується визначення наявності поліморфізмів генів VII і XIII чинників. Даний обсяг дослідження проводять при першому зверненні, 1 раз на місяць, перед пологами та на 3 добу після пологів. [18]

При діагностуванні ДВС-синдрому пацієнту має бути проведено розширене гемостазіологічне дослідження, що дозволяє уточнити стадію та варіант перебігу даної коагулопатії. Обов'язковим компонентом такого дослідження має бути інтегральний метод діагностики (тромбоеластометрія, у тому числі з використанням проби перенесення, тромбодинаміка), що дозволяє визначити варіант перебігу ДВЗ-синдрому та ступінь компенсації системи гемостазу. У діагностику ДВС-синдрому входить так само: підвищення рівня маркерів тромбінемії - РКМФ, Д-Дімер, фібрин-мономера. [7, 8] Отже, прийнятним виявлення ДВС – синдрому є: визначення концентрації фібриногену; кількості тромбоцитів; АЧТВ, ПІ/ПВ, МНО, ТЕГ, активність АТ ІІІ, РКМФ, Д-Дімер. [1]

У зв'язку із збільшенням уроджених танабутих тромбофілічних станів, а також з урахуванням особливостей гестаційної перебудови системи гемостазу, значення протитромботичної терапії в акушерській практиці неухильно зростає. Найбільш широке застосування отримали препарати антитромбоцитарної та антикоагуляційної дії.

З групи антитромбоцитарних препаратів виділяють інгібітори простагландинсинтетази (циклооксигенази): ацетилсаліцилова кислота (аспірин). Механізм дії полягає в інгібуванні простагландинсинтетази, що незворотно порушує синтез тромбоксану в тромбоцитах А2 та оборотний простацикліну в ендотелії PgI2; інгібує реакцію вивільнення тромбоцитів та знижує адгезію тромбоцитів. При використанні ацетилсаліцилової кислоти необхідно контролювати її дію шляхом оцінки агрегації тромбоцитів (АДФ – агрегація, адреналін – агрегація, колаген – агрегація) та визначення кількості тромбоцитів на 7-10 добу від початку прийому, тому що протягом даного періоду тромбоксан-простациклін бік простациклінових ефектів, що пов'язано із стійкою блокадою синтезу тромбоксану у тромбоцитах. Не рекомендовано прийом ацетилсаліцилової кислоти у жінок зі звичним невиношуванням у І триместрі, оскільки у разі виникнення відшарування хоріону/плаценти агрегацію тромбоцитів буде знижено на тривалий термін. Також необхідно припинити прийом ацетилсаліцилової кислоти за 7-10 днів до пологів у зв'язку з ризиком геморагічних ускладнень у матері та плода (аспірин переходить через плаценту).

Широке застосування під час вагітності отримали антитромбоцитарні препарати, що інгібують фосфодіестеразу та активують аденілатциклазу у тромбоцитах: дипіридамол (курантил). Ці препарати, пригнічуючи фосфодіестеразу, перешкоджають розщепленню цАМФ до АМФ, що блокуєінтратромбоцитарний транспорт Са 2+ , необхідний реалізації реакції вивільнення і агрегації тромбоцитів. Відбувається стимуляція аденілатциклази (PGI2) в ендотелії. У зв'язку з цим, нормалізуючи агрегаційну функцію тромбоцитів, курантил, на відміну аспірину, не пригнічує простагландинсинтетазу і не збільшує ризик геморагічних ускладнень, тому можливе використання протягом всієї вагітності. Побічними ефектами прийому курантила є нудота, блювання, біль голови, тахікардія, діарея, зниження артеріального тиску, загальна слабкість. [9]

Крім контролю антиагрегантної терапії, агрегатометрія широко застосовується для виявлення тромбоцитопатії (синдром Бернара-Сульє, тромбастенію Гланцманна і т.д.) та визначення фактора фон Віллебранда щодо індукованої ристоміцином агрегації фіксованих тромбоцитів і т.д.

Застосування антикоагулянтів (низькомолекулярні/нефракціоновані гепарини: НМГ/НГ) повинно проводитися з урахуванням як клінічних, так і лабораторних критеріїв. Про ефективну профілактику в акушерстві свідчить пролонгування вагітності до термінів доношеної вагітності, відсутність ознак плацентарної недостатності, преекламсії та інших ускладнень. Лабораторними критеріями ефективності гепаринотерапії є нормалізація загальнокоагуляційних показників, РКМФ, Д-Дімерів, тромбоеластометрії (ТЕГ). При терапії НГ обов'язковим є контроль активності АТIII. [12,17] При цьому дослідження повинно проводитися на 3-ю та 10 добу після початку лікування з обов'язковим підрахунком кількості тромбоцитів, так як є ризик розвитку гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ). ГІТ є самостійним клініко-патологічним синдромом, викликаним утворенням тромбоцит-активуючих антитіл, що розпізнають як антигеннумішені комплекси 4 фактор тромбоцитів-гепарин. У зв'язку з цим виникає парадоксальна ситуація – важкі тромбози і натомість прийому антикоагулянтов.[10] Відповідно до рекомендацій 7-ї конференції з антитромботичної та тромболітичної терапії American College of Chest Physicianc (ACCP), найважливішим методом профілактики ГІТ є регулярний контроль кількості тромбоцитів у крові.[20] При підозрі на ГІТ необхідно терміново відмінити НГ/НМГ та розпочати терапію альтернативними антикоагулянтами, а також можливе використання плазмаферезу та імуноглобулінів.

НМГ є препаратами вибору післяопераційної тромбопрофилактики. НМГ є безпечними при грудному вигодовуванні.

Протипоказання до призначення НМГ:

жінки з допологовим або з масивною післяпологовою кровотечею;
жінки з підвищеним ризиком кровотечі (наприклад, передлежання плаценти);
жінки з геморагічними захворюваннями (хвороба фон Віллебранда, гемофілія або набуті коагулопатії);
жінки з тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів менше 75 х 10 9 );
при зниженні активності антитромбіну III менше 50%;
гострий інсульт протягом останніх 4 тижнів (ішемічний або геморагічний);
тяжкі захворювання нирок (швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв);
тяжкі захворювання печінки;
неконтрольована артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск вище 180 мм.рт.ст. систолічний та вище 120 мм.рт.ст. діастолічний).

На відміну від прямих антикоагулянтів, непрямі антикоагулянти (варфарин) в акушерстві практично не застосовуються за рідкісним винятком. Лабораторним критерієм контролю над терапією варфарину є міжнародне нормалізоване ставлення (МНО). Значення МНО, отримані в різнихлабораторіях на різних реагентах та обладнанні мало відрізняються один від одного, що дало можливість виробити єдині міжнародні рекомендації для хворих, які отримують варфарин. МНО має бути в межах 2-3,5 залежно від захворювання, небезпеки тромбозів, ризику кровотеч та індивідуальних особливостей хворого. [5]

Таким чином, запропонований алгоритм, заснований насамперед на клініко-анамнестичних даних, а потім – поетапній диференційованій лабораторній діагностиці, дозволяє значно знизити ризик виникнення тромбогеморагічних станів, а у разі їх розвитку проводити адекватну корекцію, що особливо актуально в акушерській практиці.