Алгоритм медикаментозного лікування гострого больового синдрому
Вибір засобів лікування гострого післяопераційного та посттравматичного болю здійснюється відповідно до інтенсивності болю за шкалою.
Кожній градації інтенсивності болю відповідають знеболювальні препарати певної аналгетичної потенції (табл. 1, 2).
Лікування та профілактика ОБС проводиться за принципом мультимодальності, тобто. шляхом використання комплексу засобів різного механізму дії, що гальмують формування та передачу больової імпульсації на різних рівнях нервової системи, що підвищує ефективність та безпеку знеболювання завдяки взаємодії та зниженню необхідних для досягнення аналгезії доз компонентів знеболювання.
Засоби знеболювання, що призначаються лікарем пацієнтові, повинні бути не тільки адекватні інтенсивності болю, але й безпечні для пацієнта. Анальгетикам кожної фармакологічної групи притаманні певні побічні ефекти, які можуть спричинити серйозні ятрогенні ускладнення (гостра виразка шлунка, порушення функції печінки або нирок, депресія дихання та ін.). Щоб уникнути ускладнень, вибір аналгетичної терапії має здійснюватися індивідуально. Призначення певних аналгетиків у пацієнтів із підвищеним ризиком ускладнень має бути виключено.
Помилково призначати сильний наркотичний засіб при слабкому або помірному болю, це може призвести до небезпечних ускладнень.
Монотерапія наркотиками будь-яких больових синдромів (зокрема найсильніших) недоцільна. З метою підвищення ефективності та безпеки знеболювання наркотик слід поєднувати з ненаркотичними аналгетичними засобами (табл.3).
Тривалість призначення та дози наркотичних засобів, наведених у переліку ПостановиУряди України від 30.06.98 № 681 "Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин та їх прекурсорів, що підлягають контролю в Україні" (всі препарати морфіну, омнопон, промедол, просидол, бупренорфін, препарати фентанілу та ін.), в тому числі лікарські форми продовженої дії, визначаються лікарем індивідуально для кожного пацієнта в залежності від типу, інтенсивності та особливостей перебігу больового синдрому.
Тривалість застосування наркотиків для післяопераційного (посттравматичного) знеболювання зазвичай не перевищує 5-7 діб, після чого в міру зниження інтенсивності ОБС слід переходити на менш потужний і безпечніший опіоїд трамадол, продовжуючи поєднувати його з нестероїдними протизапальними засобами або іншим неопіоїдним анальгетиком і поступово скорочувати. Показання до тривалішого призначення сильнодіючих наркотичних засобів можуть виникнути у разі повторного оперативного втручання.
Табл. 1. Градація інтенсивності болю
Табл. 2. Лікування післяопераційного та посттравматичного ОБС різної інтенсивності
Табл. 3. Схема попереджувальної післяопераційної аналгезії при операціях середньої та високої травматичності
Примітка: в/м – внутрішньом'язово; підшкірно - підшкірно; внутрішньовенно * - ефективність захисту пацієнта від операційної травми підвищується при додатковому підключенні неопіоїдного компонента антикінінової дії - інгібітора протеаз. Його внутрішньовенне введення доцільно розпочинати до початку маніпуляцій хірурга та продовжувати під час та протягом 2-3 днів після великих операцій. ** - серед сильнодіючих наркотичних анальгетиків перевагу слід віддавати бупренорфіну, що відрізняється від морфіну та його похідних (в еквіанальгетичних дозах) більш тривалою дією (до 8 годпроти 4 год), менш вираженим депресивним впливом на життєво важливі функції та меншим потенціалом залежності.
У великій хірургії у всіх випадках, де це можливо, слід застосовувати регіонарну блокаду зони больової імпульсації (епідуральна, спинальна анестезія сучасними місцевими анестетиками - ропивакаїном, бупівакаїном) та підтримувати цю блокаду протягом кількох діб після операційного періоду, що забезпечує найбільш повний захист , безболісний післяопераційний період за мінімальної потреби в наркотичних анальгетиках, зниження частоти післяопераційних ускладнень
При різних варіантах ОБС від помірного до сильного замість розглянутих опіоїдів можуть бути застосовані опіоїдні агоністи-антагоністи: буторфанол 4-6 мг на добу або налбуфін 30-60 мг на добу в поєднанні з неопіоїдними анальгетиками. Ці препарати близькі за ефективністю до просидолу та промедолу, їх основна побічна дія, що ускладнює активізацію оперованих хворих – седація, іноді дисфорія, неповна психічна адекватність.
При гострому спастичному, ішемічному та запальному болі головним патогенетичним засобом знеболювання є відповідний агент, що усуває спазм, ішемію або має протизапальну дію. У тяжких випадках цих видів ОБС терапію слід доповнювати опіоїдом. При цьому необхідно мати на увазі, що у виснаженого болем пацієнта сильний наркотик після усунення болю може спричинити глибоку депресію ЦНС з пригніченням дихання та гіпоксією, особливо небезпечною для пацієнтів з ІХС, цереброваскулярною недостатністю, старих та ослаблених.
В ургентних ситуаціях у постраждалих від травм та поранень особливі переваги має просидол у защічних таблетках як зручне, неінвазивне, ефективне та швидкодіючий засіб.
При операціях, що супроводжуються ушкодженням (перетином) великих нервів та небезпекою розвитку післяопераційного хронічного нейропатичного (у тому числі фантомного) больового синдрому, поряд з дотриманням викладених принципів комплексної періопераційної аналгезії потрібно додаткове застосування спеціальних засобів, що знижують збудливість нервових структур. Найбільш ефективний антиконвульсант габапентин (600 мг на добу за 2 дні до операції та 900 мг на добу протягом 2 тижнів і більше після операції).
У пацієнтів з уже наявним до операції нейропатичним больовим синдромом терапія габапентином може вимагати більш тривалого часу та більших доз. З цією метою може бути також використаний верапаміл у терапевтичних дозах.
При операціях даного типу підвищення ефективності періопераційної аналгезії та профілактика хронізації післяопераційного больового синдрому досягаються при застосуванні регіонарних блокад та малих доз кетаміну (в середньому 0,5 мг/кг ґ год у процесі анестезії і, при необхідності, після операції у вигляді внутрішньовенної інфузії 1 мг/кг ґ год).
Рутинна практика післяопераційної опіоїдної моноаналгезии із запровадженням опіоїду " на вимогу " , тобто. при відновленні болю, не створює стабільний рівень знеболювання та пов'язана з ускладненнями.
Представлений мультимодальний підхід до профілактики та лікування ОБС забезпечує ефективний безперервний захист пацієнта від болю в процесі хірургічного лікування, виключає "прориви" сильного болю, оптимізує перебіг післяопераційного періоду.