АНАЛІЗ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОГО ГІДРОНЕФРОЗУ У ДІТЕЙ - Міжнародний журнал прикладних та
Мета дослідження. Провести аналіз хірургічного лікування дітей із уродженим гідронефрозом на базі відділення урології педіатричного корпусу СОКЛ ім. В.Д. Середавина.
Матеріали та методи дослідження
З 2013-2015 років. у відділенні урології педіатричного корпусу СОКБ ім. В.Д. Середавіна (завідувач відділення, к.м.н. Терьохін С.С.) прооперовано 147 дітей із вродженим гідронефрозом, з них хлопчиків – 58 % (86 дітей), дівчаток – 42 % (61 дитина). Односторонній гідронефроз виявлено у 96% (141 дитина), двосторонній гідронефроз у 4% (6 дітей). Вік дітей становив від 1 місяця до 14 років. Діти віком від 6 місяців до 3 років склали 85 %. Всіх дітей до операції обстежено у відділенні урології ПК СОКБ ім В.Д. Середавина. Обстеження включало проведення ультразвукового дослідження (у 20% випадків знадобилося проведення проби з лазиксом, для уточнення показань до операції), екскреторної урографії (у 5% на уретральному дренажі), мікційної цистографії, нефросцинтиграфії (8% дітей), якісних та кількісних аналізів. Усі діти з уродженим гідронефрозом прооперовані за методикою Хайнса – Андерсена. Нами виділено 2 групи дітей, залежно від способу дренування сечових шляхів у післяопераційному періоді. До першої групи (N – 77) увійшли діти, під час операції у яких лоханочно – сечоводовий сегмент інтубувався міхурово – нирковим стентом (Ch №4,8 – 6, довжиною 12 – 28 см, залежно від віку дітей, торгових марок COOK ( Ірландія) та Coloplast (Данія)). До другої групи (N – 70) увійшли діти, у яких дренування здійснювалося інтубаційною трубкою Ch 6 – 8, з додатковою установкою пієлостоми. Нефростомічний дренаж ми намагалися не використовувати, якщо дозволяв об'єм ниркової балії, через додаткову травматизацію нирки.та ризику розвитку гематоми. «Бездренажне» ведення післяопераційного періоду нами використано не було. У разі постановки міхурово-ниркового стенту для попередження зворотного рефлюксу сечі по стенту додатково дренувався сечовий міхур уретральним катетером Фолей, в середньому на 5-8 днів. Міхурно - ниркові стенти видалялися ендоскопічно, в термін від 1 до 3 місяців. Інтубаційний дренаж видалявся, в середньому на 8 – 12 добу, після чого відбувалося тренування пієлостоми. Пієлостома видалялася в середньому через 1 – 3 місяці. З 2013 року у післяопераційному періоді всім дітям із дренованими сечовими шляхами проводилася профілактика нефролітіазу, яка полягала у призначенні 20 % розчину ксидифону та препарату Блемарен. Враховуючи досвід спостереження за трьома дітьми, які перебували на стаціонарному лікуванні у попередні роки, та факт «обростання» конкрементами дренажних трубок, ми вважаємо за доцільне призначення дітям у післяопераційному періоді даних препаратів. Діти обох груп у післяопераційному періоді отримували антибактеріальну терапію (цефтріаксон, амікацин), інфузійну терапію. Ультразвукове дослідження виконувалось на 3, 7, 12 добу, а також через 1 та 3 місяці після операції. Контрольне урологічне обстеження, яке полягає у проведенні екскреторної урографії, проводилося через 6-8 місяців після операції.
Результати дослідження та їх обговорення
У дітей 1 групи у ранньому післяопераційному періоді ускладнення у вигляді сечового затіку відмічено у 3% (2 дітей). Після видалення уретрального дренажу, у терміни 5 – 7 днів, у 30 % (23 дитини, вік усіх дітей не перевищував 3 років) відзначалося загострення вторинного пієлонефриту, що супроводжується наростанням розмірів ЧЛЗ (за даними ультразвукового дослідження), гіпертермією, запальнимизмінами до ОАК. Загострення пієлонефриту було зумовлено рефлюксом сечі по стенту в порожнинну систему та неадекватним дренуванням ЧЛЗ. У всіх випадках загострення пієлонефриту купіроване постановкою постійного уретрального дренажу та пролонгованою антибактеріальною терапією. У дітей старшої вікової групи випадків загострення пієлонефриту, пов'язаних із видаленням уретрального катетера, нами відзначено не було. Це може бути обумовлено нейрогенною дисфункцією сечового міхура у дітей молодшої вікової групи, пов'язаної з «незрілістю», та рефлекторним типом сечовипускання. Діти старше 3 років можуть у післяопераційному періоді, після видалення уретрального катетера дотримуватись режиму «примусових» сечовипускань, вчасно випорожнюючи сечовий міхур і запобігти розвитку пієлонефриту, пов'язаного з рефлюксом сечі по стенту. Одужання, за результатами урологічного обстеження, виконаного через 6 - 8 місяців (відновлення уродінаміки верхніх сечових шляхів, покращення функції нирки) відзначено у 97% (75 дітей). Рецидив гідронефрозу відмічено у 3% (2 дітей). У разі рецидиву гідронефрозу ознаки наростаючої обструкції порожнинної системи нирки нами відмічено відразу після видалення стенту. У лікуванні ми дотримувалися вичікувальної тактики, таким дітям встановлювався стент більш тривалий час (6 – 8 місяців). Тільки відсутність динаміки через 12 місяців після операції (відсутність скорочення ЧЛС нирки, зниження функції нирки) дозволяло оперувати дітей повторно. У всіх дітей, прооперованих повторно посічений ділянку сечоводу не мав ознак стенозу. За результатами гістологічного дослідження відзначалася відсутність нервово-м'язових елементів у стінці ЛМС та атрофія підслизового шару з вираженим фіброзом. Це свідчило про виражену дисплазіюсечоводу. Під час пластики рівень висічення ЛМС визначається хірургом, виходячи з технічної можливості подальшого накладання анастомозу. Протяжність ділянки сечоводу з дисплазією у випадках рецидиву виявилася більшою, хоча за макроскопічною картиною стінка сечоводу була не змінена.
У другій групі дітей, у яких дренування здійснювалося через інтубаційний дренаж та пієлостому в ранньому післяопераційному періоді ускладнення у вигляді сечового затіку та гематоми нами відзначено не було. У всіх дітей інтубаційний дренаж видалено на 8 – 12 добу після операції (в середньому на 9 добу). Надалі відбувалася «тренування» пієлостоми, що полягає в затисканні пієлостоми двічі на день, час затискання щоразу збільшувався на 5 – 10 хвилин. Про адекватну прохідність анастомозу можна судити за кількістю залишкової сечі. При досягненні часу затискання п'ять - шість годин пієлостома перекривалася на добу, проводився ультразвуковий контроль і пієлостома видалялася. Одужання у дітей другої групи відзначено у 99% випадків (69 дітей). Рецидив гідронефрозу відмічено в 1% (1 дитина). Про ознаки порушення прохідності ЛМС у дитини з рецидивом, можна було судити з великої кількості залишкової сечі при затисканні пієлостоми. Тут ми теж вирішили дотримуватись вичікувальної тактики. Дитині було поставлено міхурово-нирковий стент, терміном на 6 місяців, без позитивного ефекту. На гістологічному дослідженні після повторної операції також відзначено дисплазію на великому протязі. Загострення вторинного пієлонефриту у післяопераційному періоді відзначено у 8% (6 дітей), що було пов'язано з дисфункцією пієлостоми. Після відновлення адекватного пасажу сечі по пієлостомі та пролонгованій антибактеріальній терапії загострення купіювали.
Удітей обох груп у післяопераційному періоді ми не наголошували на розвитку конкрементів у порожнинній системі нирки, віддалені дренажні трубки у всіх дітей були без ознак «обростання» конкрементами.
Одужання дітей із вродженим гідронефрозом при застосуванні різних способів дренування ЧЛЗ практично не відрізняється і склало 98 – 99 %, що свідчить про високу ефективність оперативного методу лікування
У дітей до 3 років при постановці міхурово-ниркового стенту під час операції доцільно залишати уретральний дренаж на весь термін дренування, враховуючи високий відсоток загострення пієлонефриту, через рефлюкс сечі по стенту.
У дітей, яким дренування здійснюється через пієлостому легше в післяопераційному періоді оцінити прохідність анастомозу шляхом антеградної пієлографії. Поступове «тренування» пієлостоми забезпечує більш гладкий дозвіл післяопераційної обструкції ЧЛС, ніж одномоментне видалення міхурово-ниркового стенту.
Рецидиви гідронефрозу обумовлені наявністю дисплазії сечоводу протягом та технічною неможливістю видалення всієї ділянки під час операції. Перспективним напрямом є пошук можливостей інтраопераційного виявлення рівня дисплазованого сечоводу з високою точністю для попередження рецидивів.
Призначення препаратів, що розчиняють сечокисле каміння, типу Блемарен та Ксидіфон у післяопераційному періоді попереджало розвиток нефролітіазу та перешкоджало «обростанню» дренажних трубок конкрементами.