Анестезія у хворих з цукровим діабетом Цукровий діабет як супутня патологія у хворих,
Цукровий діабет як супутня патологія у хворих, які надходять до хірургічних відділень, виявляється більш ніж у 5% випадків. Цей діагноз ставлять, якщо цукор крові натще становить 8 ммоль/л і вище або при пробі на толерантність (шляхом внутрішнього прийому 75 г цукру) рівень останнього у венозній крові досягає 11 ммоль/л і вище.
Потрібно мати на увазі, що ці хворі схильні до гнійно-запальних процесів, ожиріння, захворювання жовчних шляхів та панкреатиту.
Вони порушено як вуглеводний обмін, але й нерідко жировий і білковий.
Гострі хірургічні захворювання та травма часто переводять діабет із компенсованого до декомпенсованого, що пов'язано з активацією симпатоадреналової системи.
Багато хворих на діабет потребують передопераційної коригуючої терапії, спрямованої на поліпшення вуглеводного обміну та нормалізацію вмісту цукру в крові. Однак на це можна розраховувати лише за планових операцій. Невідкладні хірургічні втручання у діабетиків нерідко доводиться виконувати на тлі недостатньо відрегульованого дозування інсуліну, тобто при нестійкому рівні цукру на крові. Причому відносним протипоказанням до операції у цій ситуації може бути лише діабетична кома. Однак, якщо операція має життєрятуючий характер, вона все одно має бути виконана.
У інсуліннезалежних хворих, які добре підтримують нормальний рівень цукру крові дієтичним режимом, скільки-небудь значної гіперглікемії у зв'язку з операцією зазвичай не виникає і якихось спеціальних заходів не потрібно. Харчування на день операції вони забезпечується інфузією 5% розчину глюкози як 100-200 мл/ч. У разі наростання цукру вводять невелику дозу інсуліну.
У тих хворих, які коригують глікемію систематичним прийомом препаратів внутрішньо, ймовірність значної інтра- та післяопераційної гіперглікемії більша. Цих хворих за кілька днів до операції потрібно переводити на внутрішньом'язове введення інсуліну для того, щоб відрегулювати його дозування.
Хворих з інсулінзалежним діабетом рекомендується перед операцією з інсуліну, що тривало діє, переводити на введення простого, який дозволяє краще керувати глікемією під час і після втручання. При цьому разові дози не повинні бути високими (табл. 20.1).
Дозування простого інсуліну в залежності від ступеня гіперглікемії (Мишкін Г.І. та ін., 1988)
Оскільки операція є стресогенним фактором, вона супроводжується збільшенням виділення ряду стрес-гормонів, більшість з яких (АКТГ, СТГ, глюкагон, адреналін) має контрінсулярну дію. Вони, гальмуючи виділення та активність інсуліну, а також стимулюючи глікогеноліз та глюконеогенез, привертають до наростання гіперглікемії. У зв'язку з цим важливо максимально протидіяти дестабілізуючому впливу стрес-реакції, що досягається насамперед раціональним анестезіологічним забезпеченням втручання та післяопераційним знеболенням. Істотне значення мають контроль показників глікемії та своєчасна корекція її.
Безпосередня медикаментозна підготовка до анестезії здійснюється за звичайною схемою, але з урахуванням того, що ці хворі чутливіші до седативних засобів. Анестезія залежно від характеру та обсягу операції може бути місцевою або загальною. Важливо, щоб вона забезпечувала достатньо гальмування ноцицептивної системи.
При виборі коштів для загальної анестезії необхідно виходити з їх впливу на вуглеводний обмін. Такіанестетики як діетиловий ефір та кетамін, при діабеті неприйнятні, оскільки вони стимулюють виділення катехоламінів, що привертають до гіперглікемії. Методом вибору є НЛА. З успіхом також може бути використана анестезія фторотаном у комбінації із закисом азоту. Введення в анестезію краще здійснювати барбітуратів.
Підвищення цукру в крові під час операції та найближчого періоду після неї на 20—30% від нормального рівня вважається цілком допустимим. Вища концентрація глюкози вимагає збільшення дози інсуліну, який краще вводити внутрішньом'язово. До внутрішньовенного краплинного введення (0,5-2 ОД/год) може змушувати лише різке порушення периферичного кровообігу (шок, масивна крововтрата та ін), коли всмоктування препаратів з тканин різко сповільнюється.
Потрібно мати на увазі, що навіть при використанні невеликих разових доз інсуліну може виникнути гіпоглікемія, яка загрожує комою. Причиною її у таких випадках у тяжких хворих є виснаження функції надниркових залоз і, відповідно, зменшення виділення антиінсулярних гормонів. У цих випадках необхідно дуже оперативно ввести 10-20 г 40% розчину глюкози з подальшим переходом на інфузію 5% розчину до нормалізації цукру в крові.
З другого післяопераційного дня надходження в кров стресогенних гормонів зазвичай уповільнюється, що, відповідно, диктує необхідність зменшення дози інсуліну, що вводиться. У перші два дні контроль вмісту цукру в крові потрібно проводити через кожні 2-4 години, потім можна рідше з урахуванням динаміки показників.