Ангіна та хронічний тонзиліт проблема вибору антибактеріального препарату в амбулаторних умовах
Вибір антибактеріального препарату при гострому тонзилітіСеред бактеріальних збудників гострого тонзиліту найбільше значення має b-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) - 15-30% випадків. Рідше гострий тонзиліт викликають стрептококи групи С та G,A. haemolyticum,N. gonorrhoeae,C. diphtheriae (дифтерія), анаероби, спірохети. БГСА відрізняються високою чутливістю до b-лактамів (пеніциліни та цефалоспорини). b-Лактами залишаються єдиним класом антимікробних препаратів, до яких у цих мікроорганізмів не розвинулася резистентність. Основною проблемою є резистентність до макролідів, яка в Україні становить 13-17%, при цьому поширення отримав М-фенотип резистентності, що характеризується стійкістю до макролідів. Тетрацикліни, сульфаніламіди та ко-тримоксазол також не забезпечують ерадикації БГСА через високий рівень набутої стійкості, і тому їх не слід застосовувати для лікування гострих стрептококових тонзилітів. Перевагами пеніциліну є:
- висока клінічна ефективність;
- низька вартість лікування;
- хороша переносимість у пацієнтів без алергії на b-лактамні антибіотики.
Однак через нераціональність застосування ін'єкційних форм антибактеріального препарату в амбулаторних умовах краще застосування пероральної форми пеніциліну - феноксиметилпеніциліну (табл. 1). Альтернативні препарати - макроліди, цефалоспорини - мають більш широкий спектр антимікробної активності і можуть впливати на нормальну флору організму. У дітей при ангіні необхідноутримуватися від призначення амінопеніцилінів у разі підозри на інфекційний мононуклеоз, оскільки у пацієнтів із цим захворюванням ампіцилін та амоксицилін можуть викликати шкірний ("ампіциліновий") висип. Тільки у пацієнтів з алергією на b-лактамні антибіотики слід застосовувати макроліди (азитроміцин, кларитроміцин та ін) або кліндаміцин.
Вибір антибактеріального препарату при хронічному тонзилітіРаціональний підхід до вибору антибактеріального препарату при хронічному тонзиліті, як і за будь-яких хронічних запальних захворювань, вкрай важливий. При цьому необхідно враховувати, що пацієнт вже неодноразово приймав антибіотики і, як показує практика, часто безконтрольно, виходячи зі своїх "знань" або рекомендації провізора. Нами проведено дослідження стану мікрофлори, що викликає та підтримує хронічні запальні захворювання глотки, зокрема хронічний тонзиліт. У невеликому відсотку випадків (3% у групі ТАФІ та 7% - ТАФII) у надісланому на дослідження матеріалі зростання флори не виявлено, що може говорити про невдалий забір і транспортування матеріалу або присутність у тканині мигдалини анаеробної флори. Отримані результати вказують на переважання одного патогену (у 50% випадків) у піднебінних мигдаликах при хронічному тонзиліті типу ТАФ II (токсико-алергічна форма хронічного тонзиліту II ступеня: з місцевими ускладненнями та/або пов'язаними захворюваннями) та безперечній переважанні асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів (74%) у пацієнтів із хронічним тонзилітом типу ТАФ І (токсико-алергічна форма хронічного тонзиліту І ступеня). У табл. 2 представлений видовий склад мікрофлори, отриманої з глибоких відділів піднебінних мигдаликів у обстежених хворих. Відзначено явнепереважанняS. Viridans,S. aureus,S. epidermidisпри обох формах хронічного тонзиліту. В 11% випадків отримано S.pyogenes. Результати визначення чутливості до антибактеріальних препаратів, що найчастіше висіваються при хронічному тонзиліті мікроорганізмів представлені в табл. 3.
Таблиця 1. Антибактеріальні препарати при гострому тонзиліті.