Анна Сонькіна-Дорман «Основна причина самолікування – недовіра до лікарів»
Чи може лікар довіряти інтуїції хворого? Що говорять лікарі про пацієнтів, які «надто багато знають»? Про це – у розмові з Ганною Сонькіною-Дорман
Медичну інформацію знайти в Інтернеті досить легко. Виникає ілюзія, що і до себе її застосувати не надто складно, для цього не потрібно бути семи п'ядей на лобі. Самолікування стало реальністю, з якою медикам доводиться мати справу – чи боротися, чи обмежувати якимись розумними рамками.
Всесвітня організація охорони здоров'я розробила концепцію відповідального самолікування, яка успішно застосовується у багатьох країнах Європи, а також у США. За визначенням ВООЗ, це «розумне застосування самими пацієнтами лікарських засобів, які перебувають у вільному продажу, з метою профілактики чи лікування легких розладів здоров'я до надання професійної лікарської допомоги».
В Україні про цю концепцію почали говорити все частіше, але офіційні рекомендації для пацієнтів поки що не розроблені. Більше того, багато людей розуміють під самолікуванням самостійну постановку діагнозу та прийом лікарських препаратів без призначення.
На цьому тлі взаємини лікаря та пацієнта непомітно змінюються. Лікар перестає бути людиною, яка має «сакральне знання», кажеАнна Сонькіна-Дорман, лікар-педіатр, лікар паліативної допомоги, викладач навичок спілкування в медицині, яку ми вирішили розпитати про деякі психологічні аспекти самолікування.
- Що ви думаєте про інтуїцію пацієнта? Чи можна покладатися на неї? Чи може хворий адекватно оцінити, що йому добре, що погано?
— Мені як лікареві, мабуть, належить відповідати — «ні, не можна». Є багато захворювань, якініяк себе не виявляють, їх треба виявляти вчасно, їхній тягар і прогноз непорівнянні з тими відчуттями, які можуть бути у людини.
Однак я б зробила два застереження. Одна пов'язана із педіатрією.
Анна Сонькіна-Дорман. Фото: Олексій Філіппов / РІА Новини
Проводились дослідження, які показали, що материнська інтуїтивна оцінка тяжкості стану дитини досить високо корелюється з об'єктивною оцінкою.
Ці результати проникли навіть у гайдлайни (керівництво для співробітників лікарні, як поводитися в тому чи іншому випадку – прим.ред.).
Друге застереження пов'язане з тим, що лікування – двосторонній процес, і пацієнт також його учасник. Лікар може дати скільки завгодно рекомендацій, а хворий може їх просто не виконати. Тому сказати, що його інтуїція не має значення, ми не маємо права. Це те, із чим ми працюємо.
— Як лікарі з цим працюють?
— Якщо інтуїція підказує людині, що у неї якесь тяжке захворювання, але об'єктивно ми не бачимо в його стані нічого серйозного, нам все одно треба до нього дослухатися. Хоча б для того, щоби правильно заспокоїти.
І навпаки, якщо людина відчуває, що нічого страшного не відбувається, ми можемо скільки завгодно їй розумних слів наговорити, а вона піде і скаже: «Доктор, як завжди, перестраховується». Для професіонала дуже важливо виявити ставлення людини до свого здоров'я.
— українські лікарі вміють це виявляти?
— Думаю, багато людей практично самі приходять до того, що це хороша ідея — дізнатися у пацієнта, як він ставиться до свого стану. Але нас точно цього не вчать. Хоча у західних алгоритмах консультування це є обов'язковим елементом.
Розпитуючи пацієнта, лікар повинен не лише збирати анамнезу звичному для нас вигляді, але й обов'язково з'ясовувати, що ви думаєте про свій стан, що вас турбує, з якими очікуваннями ви прийшли до нього.
— Як пацієнт може допомогти лікареві?
— Я порадила б пацієнтам довіряти своїм відчуттям. Якщо вам здається, що щось не так, зверніться, будь ласка, до лікаря.
Не бійтеся опинитися в безглуздій ситуації і не ображайтеся на лікарів, коли вони кажуть: «Та ну, ви все вигадуєте».
Найчастіше якщо вони так кажуть, вони не дуже професійні. Паліативна допомога має важливе правило: біль — це те, що пацієнт називає болем. Якщо людина каже, що болить, то болить. Навіть якщо там нема чого хворіти, шукайте причину.
Говорити лікарю про свої суб'єктивні думки, відчуття та здогади корисно. Не тримати в собі, а саме видати: «я думаю, що в цьому немає нічого особливого», або, навпаки, «я боюся, а раптом це». Навіть якщо це якісь дурні, безглузді припущення, і ви боїтеся, що вас наважаться, краще сказати, ніж промовчати.
Тому що для лікаря це важлива інформація. "У мене паморочиться голова вечорами, і я боюся, що в мене починається розсіяний склероз", - якщо ви цього не скажете, лікар не зможе повноцінно вас заспокоїти.
— Лікар зацікавлений у тому, щоб пацієнт намагався більше дізнатися про свою хворобу, чи йому незручно працювати з надто ініціативним хворим?
- Залежить від лікаря. Мені вигідно, я більше люблю пацієнтів, які хочуть розібратися, хочуть виступати партнерами зі мною у боротьбі за своє здоров'я. А тим лікарям, які не вчилися навичкам спілкування з пацієнтами та виховані у патерналістичній моделі, навпаки, будь-яка ініціатива пацієнта заважатиме.
Вони не вміють із нею працювати, вони не вміють так побудувати діалог, щобпереконати пацієнта, але й не знецінити його думку. Будь-яке знання пацієнта їм заважає, тим більше, що найчастіше це знання не збігається з їхньою точкою зору.
Доказова медицина (підхід, при якому метод лікування вибирається, виходячи з доказів його ефективності та безпеки – прим.ред.) поки що не дуже прижилася в нашій країні. Візьміть двох лікарів однієї спеціальності навіть у межах однієї установи — вони можуть вам протилежні речі сказати з приводу однієї і тієї ж проблеми.
Відповідно, та інформація, яка є в Мережі, може бути будь-якої якості, найчастіше низької. Зазвичай, коли пацієнт розповідає: «Я ось прочитав те», — лікар думає: «Де він це взяв, що за марення, краще б він взагалі не читав». Але це не правда. З освіченим пацієнтом набагато легше працювати, він твій партнер, він бере на себе частину відповідальності.
- Чи є в інтернеті достовірні джерела медичної інформації, на які можна покластися?
— Дарія Саркісян зробила чудовий телеграм-канал «Намочі манту». Там є перелік джерел, яким можна довіряти. Є сайт «Доказова медицина для всіх», Дискусійний клуб українського медичного сервера.
— Що кажуть лікарі між собою про надто активних пацієнтів?
- Залежить від людини. Я та мої однодумці скажемо: «Здорово, що пацієнт багато знає, з таким простіше». Люди, налаштовані патерналістично, будуть говорити: «Знову вони начиталися, я заборонив би доступ в інтернет матусям». Вони можуть досить різко висловлюватись.
Тому багато людей, йдучи до лікаря, замовчують, що вже прочитали якісь матеріали. Добровільно вони зізнаються. Вони вже звикли, що, якщо зізнаєшся, найчастіше лікар тебе якось принизить.
Коли я навчалася в ординатурі, моя однорічна дитина почала задихатися вночі, медики приїхали і поставив неправильний діагноз.
Я сказала, що навчаюсь в ординатурі, і мені здається, що тут інше. Але навіть мені відповіли: «Ви лікар, матуся? Чого ви лізете? Після цього, звичайно, триматимеш рот на замку.
Більшість лікарів, на жаль, ніхто не навчив працювати зі знаннями, думками, реакціями, очікуваннями пацієнта. Їх вчили працювати лише з симптомами, аналізами та результатами обстежень.
— А якщо пацієнт не лише цікавиться своїм здоров'ям, а й переходить до справи, чи приймає таблетки без призначення? Лікаря має хвилювати це питання?
— Звичайно, винен. Добре, коли пацієнт освічений, але бути настільки освіченим, щоб самому себе лікувати, не може навіть лікар.
Лікар сам себе рідко лікує, взагалі. Чим краще ти як фахівець, тим ясніше розумієш, що поза своєю спеціальністю можеш чогось не знати.
Самолікування – це велика небезпека, особливо у країні, де дуже мало грамотної та якісної інформації. Головне, перш ніж лікувати будь-яку хворобу, потрібен діагноз. Без лікаря його не можна поставити.
Я сама собі не поставлю діагноз, я піду та пораджуся з колегами. Якщо хворіє моя дитина, я сумніватимуся, бо знаю — у мене необ'єктивна оцінка: наприклад, я можу щось пропустити, просто тому, що не хочу припускати якусь думку.
Тому, якщо ми помічаємо якісь ознаки самолікування, наш обов'язок спробувати втрутитися. Ми повинні захищати людей від шкоди.
На жаль, лікареві важко боротися із самолікуванням, оскільки він сам — єдина альтернатива. Для багатьох людей хороший лікар – недоступна розкіш. Або його немає в окрузі, або він занадто дорого коштує, або дойому неможливо потрапити, бо вже є черга на рік уперед. Тобто записатися до лікаря – не проблема. Але мало лікарів, яким пацієнти довіряють. Основна причина самолікування – недовіра до лікарів.
— Недовіра була завжди, чи вона з'явилася нещодавно?
— Колеги старшого покоління розповідають, що за 20-30 років їхні кар'єри довіра до професії загалом упала. Зміна багато в чому пов'язана з доступністю інформації, люди побачили, що пишуть одне, а кажуть зовсім інше. Вони не знають, де правда, але в принципі починають набагато критичніше ставитися до медиків. Вони зрозуміли, що кожен має свою думку, а істини начебто немає взагалі.
Плюс, лікарі не вміють здобути довіру. Наші лікарі вважають, що довіру викликають дипломи на стіні, звання кандидата чи доктора наук та багато розумних слів, які ти скажеш. Тоді як насправді перші дві речі взагалі не впливають на довіру, а останнє, навпаки, її зменшує. Якщо лікар використовує багато незрозумілих мені слів, я його не зрозумію і вирішу, що він не хоче, щоб я його розуміла.
Довіру викликають неочевидні речі. Наприклад, вислуховування. Пацієнт, який зміг висловити свої побоювання, свої власні думки, свої здогади і який відчув, що лікареві це цікаво, більше довіряє цьому фахівці.
— На Заході розроблено особливі методи, як завоювати довіру пацієнта?
- Звичайно. Не тільки в Європі, а й в Австралії, США, навіть у багатьох африканських країнах обов'язкова частина навчання в медичному вузі – навички спілкування з пацієнтами, щоб викликати довіру. Який сенс знати, що ти знаєш, якщо пацієнт не хоче виконувати твої рекомендації? Ти сидиш на своїх шикарних знаннях, але вони не приносять користі, бо пацієнти просто не вірять.
—Чи трапляються випадки, коли пацієнт дійсно може лікуватися самостійно?
— Мабуть, бувають. Але краще, щоб про них вам заздалегідь розповів лікар: знаєте, коли у вас такий кашель, або ось так болить горло, це не обов'язково показувати. А якщо хворітиме інакше – обов'язково здайтеся.
— Професія лікаря змінюється зі зростанням доступності медичної інформації?
- Змінюється. Лікар значною мірою стає консультантом, а не тією людиною, яка керує життям пацієнта. Особливо якщо це не екстрений випадок, не операція, не травма. Ми повинні бути готові до партнерської моделі, в якій, припустимо, педіатр — експерт у галузі дитячих хвороб, а мама – експерт у галузі поведінки та настрою своєї дитини. Ми маємо розмовляти з пацієнтами, як із експертами. Це реальність завтрашнього дня.
Тим більше, що паралельно йде інший процес: ми все краще впораємося з хронічними захворюваннями. Акцент переміщається з порятунку життя на його якість. Але у кожного своє уявлення про якість життя. Умовно, хтось готовий терпіти біль, але він ходитиме, а хтось не готовий терпіти біль, він краще не ходитиме. Якість життя – це не те, що лікар може оцінити як результат аналізу.
Лікар стає інформантом, який допомагає у прийнятті рішення. У медичній практиці дедалі частіше пацієнту пропонують на вибір кілька варіантів, рівнозначних з погляду лікаря. Комусь важливо витратити на лікування якнайменше часу, комусь — якнайменше грошей, комусь важливо, щоб це було безболісно, а комусь — щоб це було близько до будинку.
— Тобто лікар має запропонувати кілька варіантів, а пацієнт — сам вибрати?
- Так. Хоча багато людей до цього не готові. Вони кажуть: Допоможіть мені.Вважається, що це теж завдання лікаря, частково психотерапевтична функція — допомогти людині зробити вибір. На Заході лікарям навіть викладають техніки спільного ухвалення рішення.
Щоправда, деякі, неправильно зрозумівши концепцію спільного ухвалення рішення, пропонують вам варіанти один гірший за інший і знімають із себе будь-яку відповідальність: вибирайте, я не повинен впливати на ваше рішення. А ви не можете: страшно і те, й інше. Відмовляти пацієнтові у допомозі, коли він не може самостійно зробити вибір, — теж нечесно.