Антон Родіонов «Вегетосудинна дистонія – це історія медицини»
Усі хвороби від нервів. ». Ця поширена фраза відома всім. Хтось із цим погодиться, хтось посміється та покрутить пальцем біля скроні — скільки людей, стільки й думок. Проте складно заперечувати, що психічні чинники сильно впливають самопочуття. Стомлюваність, блідий вигляд, запаморочення, шум у вухах – цей набір симптомів часто поєднується діагнозом «вегетосудинна дистонія». Однак останнім часом дедалі частіше доводиться чути, що такої хвороби немає. Чи так це? Які чинники впливають на наше здоров'я? Чи можна позбутися метеочутливості? Що таке ефект плацебо і чому не варто захоплюватися фізіопроцедурами? Про це та багато іншого наша розмова з кандидатом медичних наук, доцентом кафедри факультетської терапії №1 Першого Московського державного медичного університету ім. І. М. СєченоваАнтоном Володимировичем Родіоновим.
— Що таке вегетосудинна дистонія? Це хвороба чи синдром? — Ні те, ні інше. Вегетосудинна дистонія - це своєрідна «смітник», в яку зібрано величезну кількість симптомів, з якими лікарю, як правило, не дуже хочеться розбиратися. Сюди входять різні стани, починаючи від «ах, мама, мене хлопчики не люблять», закінчуючи важкими психічними і неврологічними захворюваннями. Такого захворювання немає у міжнародній класифікації хвороб (МКЛ), воно вигадане «радянськими вченими». І півбіди, що воно вигадане, біда в тому, що нерідко за цим псевдодіагнозом криються цілком зрозумілі хвороби, які можна і потрібно лікувати. Натомість пацієнтам найчастіше пропонується величезний спектр якихось сумнівних методів лікування з недоведеною ефективністю.
— Коли з'явився такийдіагноз? Навіщо його, як ви кажете, вигадали? — Цьому діагнозу вже років сто, якщо не більше. Вперше він з'явився в американській літературі ще у 19 столітті, але лише у радянсько-українській медицині йому вдалося дожити до 3 тисячоліття. Медицина розвивається дуже швидко і цілком природно, що колись підходи до лікування, формулювання діагнозів були зовсім іншими. Сьогодні, наприклад, нікому не спаде на думку сформулювати такий діагноз, як «катар кишок». Також і діагнозу ВСД настав час зайняти почесне місце в підручнику з історії медицини.
— Ну що ж, давайте тоді поговоримо, якщо не про захворювання (якщо його немає), то про симптомокомплекс. Що може спровокувати ці стани, які поєднуються під абревіатурою ВСД. — Ті хворі, яким в Україні ставлять діагноз ВСД, повинні, як правило, спостерігатися у психотерапевтів, а іноді психіатрів та неврологів. Тому що найчастіше це пацієнти, які страждають на невротичні розлади — напади панічних атак, страхів і так далі.
— У чому причини розвитку цих розладів? — Фактично це питання зводиться до того, через що виникають неврози. З одного боку, в їх основі можуть лежати спадкові фактори, з іншого боку, вони можуть бути зумовлені зовнішніми причинами, переважно стресом. Але це лише один бік питання.
Часто під маскою ВСД ховаються хвороби, які, як я вже сказав, можна розпізнати та успішно лікувати. Наприклад, це може бути залізодефіцитна анемія. Зниження гемоглобіну призводить до тахікардії, болю в серці, задишці та інших симптомів серцево-судинного захворювання. Подібні прояви мають деякі захворювання ендокринної системи, наприклад тиреотоксикоз. І дуже погано, коли замість того, щоб призначити пацієнтові аналіз назалізо, тиреотропний гормон і таке інше, його починають незрозуміло яким чином лікувати.
- У літературі зустрічається близько 40 симптомів ВСД. — Я думаю, що їх набагато більше. (Усміхається.)
— А ви могли б якісь із них перерахувати? — Важко перераховувати симптоми захворювання, якого не існує. Однак такий діагноз нерідко ставлять пацієнтам зі скаргами на серцебиття, невиразними проколюючими болями в серці, непритомністю, загальною слабкістю і так далі.
— Як би там не було, сьогодні лікарі часто ставлять такий діагноз своїм пацієнтам. — У нас багато чого ставлять. Один дисбактеріоз чого вартий. На жаль, це системна проблема навчання. Багато лікарів не прагнуть постійно стежити за останніми досягненнями світової науки. Як їх навчили в інституті у 60-80-х роках, так вони і лікують. Ми завжди говоримо пацієнтам із направним діагнозом ВСД: «Знайдіть іншого лікаря, у цього фахівця лікуватися марно». Ще такий момент. У нас чомусь вважається, що лікар обов'язково має поставити діагноз.
— А хіба ні? — Одна з моїх старших колег одного разу написала в історії хвороби таку фразу: «Здоров, лікування не потребує». Мало хто із сучасних фахівців візьме на себе сміливість зробити такий запис. І річ зовсім не у відповідальності, просто звички такої немає. Наприклад, пацієнт приходить прийом зі скаргою, що він пульс 95 ударів на хвилину. І я можу собі дозволити сказати: Це твій варіант норми. Ти здоровий і лікувати тебе не треба».
Адже, як розраховуються ці норми? Береться, наприклад, 10 тисяч клінічно здорових людей, вони вимірюють якийсь показник (у разі частота серцевих скорочень), а далі по 2,5% відсотки з кожного боку «відкушується». Таким чином 95% людейпотрапляють у якийсь діапазон (від 60 до 85 уд/хв), який і називається нормою. Але решта 2,5% справа і зліва, які живуть з пульсом 55 і 95 уд./хв – теж здорові! І завдання лікаря розібратися в цій ситуації та зробити правильні висновки. Звичайно, тахікардія може бути симптомом різних захворювань – аритмії, тиреотоксикозу, анемії, легеневої недостатності, невротичних розладів, зокрема депресії.
- Що ж відбувається у людини з невротичним розладом? - Давайте спочатку розберемося, в якому випадку здоровій людині потрібно збільшувати частоту пульсу і підвищувати артеріальний тиск. Тахікардія у нормі виникає, коли треба відреагувати на зовнішній подразник, наприклад, втекти від небезпеки. У цій ситуації м'язам потрібно більше крові, отже серце має збільшити частоту серцевих скорочень. Але коли небезпека минає, пульс нормалізується.
Пацієнт із невротичним розладом зовні спокійний, за ним ніхто не женеться, йому нікого не потрібно наздоганяти. Але головний мозок дає сигнал: «Ти в небезпеці, тікай!» і запускається весь цей каскад реакцій, про які я розповів. І в даному випадку лікувати тахікардію як симптом щонайменше безглуздо, треба лікувати саме захворювання. І вести таких пацієнтів має не кардіолог і не терапевт, а психіатр чи психотерапевт.
— З кардіоневрозом теж до психіатрів? — Так. По суті, це теж невротичний розлад з певними «кардіологічними» проявами. Нині так діагноз не формулюється, це теж «спадщина» з 50-60-х років. минулого століття.
— Вибачте, але й цей діагноз теж часто ставлять у наших поліклініках. — Насамперед це пов'язано з тим, що у нас у країні немає нормально функціонуючої системи післядипломної освіти лікарів. Звичайно,існують сертифікаційні курси, на яких лікар має навчатися раз на п'ять років, але що він там робить — його особиста справа, ніхто цей процес серйозно не контролює. І я не знаю жодного лікаря, який за п'ять років не зміг би підтвердити свій сертифікат.
— Коли ви говорите про недостатню професійну компетентність, то, наскільки я розумію, йдеться про лікарів старшого покоління? — На щастя, ми все рідше бачимо такі діагнози. І я впевнений, що мої студенти своєю рукою такого діагнозу не напишуть. І, мабуть, вони далі навчатимуть когось. Тож у майбутнє дивлюся з певною часткою оптимізму.
- Але ж існують різні наукові школи, що ж тут дивного? - Якщо не помиляюся, А. П. Чехову приписують чудове висловлювання: «Національної науки немає, як немає національної таблиці множення». Саме собою слово «школа» в 21 столітті у звичному контексті звучить не дуже добре. Школа у лікарів має бути одна. У нас давно немає поділу на радянську та буржуазну науку, у нас немає залізної завіси, ми користуємося одним і тим самим Інтернетом, одними й тими самими базами даних. Тому сьогодні говорити «а ось є московська школа, яка вважає, що треба капати краплі у праве вухо, при цьому пітерська школа вважає, що треба робити уколи в ліву руку і таке інше» — це нонсенс.
Сьогодні вся світова лікарська спільнота орієнтується на дані доказової медицини. Це метод, який дозволяє будь-якому лікарю та досліднику, незалежно від того, в якій країні він проживає, використовувати одні й ті ж методи лікування з науково обґрунтованою ефективністю та безпекою.
— Повернімося до ВСД. Що робити пацієнтам, яким лікар все ж таки поставив такий діагноз? Хто їм може допомогти? — Не можна ставити знак рівності міжвідсутністю діагнозу як такого та відсутністю у людини хвороби. Якщо я говорю, що діагноз ВСД вигаданий і його не існує, то це зовсім не означає, що я вважаю цього пацієнта симулянтом. Насамперед його треба ретельно обстежити. Але буває й так, що з пацієнтом треба просто поговорити та зрозуміти, що його «ВСД» — це результат самотності та якихось комплексів.
І ще до питання про «школи». Мої вчителі (вони, на жаль, вже пішли з життя), — член-кореспондент РАМН Володимир Іванович Макколкін та доктор медичних наук Станіслав Олексійович Аббакумов займалися хворими з подібними порушеннями, ними було сформульовано такий стан як «нейроциркуляторна дистонія», у 80-90 -е мм. минулого століття це була наукова тема нашої кафедри. Внаслідок цієї роботи на базі клініки було створено чудовий психосоматичний центр, і до нас досі приходять такі пацієнти. Але в 21 столітті ми вже не дозволяємо собі ставити діагноз ВСД, ми не лікуємо їх адаптогенами та фізіотерапією, а направляємо до профільних фахівців, у яких вони отримують адекватну психотерапевтичну, іноді психіатричну допомогу. У нашій клініці працює чудова команда лікарів-психотерапевтів, які чудово знають підходи до цих хворих.
— У чому полягають психосоматичні розлади? — Вихідно це хвороби центральної нервової системи, які проявляються соматичними, тобто тілесними скаргами. Нерідко ці люди роками ходять від одного вузького фахівця до іншого з різними скаргами. Найчастіше під цими симптомами маскується «соматизована депресія». З кожним роком таких хворих дедалі більше. Якщо пацієнт розуміє, що це депресія, і починає лікування саме цього захворювання, то він досить швидко позбавляється всіх болючихвідчуттів.
- Багато людей пов'язують своє погане самопочуття, зокрема перепади тиску, з погодними катаклізмами. - Протягом доби у будь-якої людини артеріальний тиск коливається в межах 50-60 мм рт. ст. У здорової людини в хвилини відпочинку може бути АТ 90/60 мм рт. ст., під час спортом 160/100 мм рт. ст., і це нормально, фізіологічно і не є приводом для занепокоєння. Тому не треба всі симптоми, особливо головний біль, приписувати динаміці артеріального тиску - це дуже велика помилка. Для здорових людей немає і нижньої межі норми тиску, тому і гіпотонії не варто приписувати погане самопочуття.
— Добре, з цим розібралися. А що ви можете сказати про таке поняття, як метеочутливість? Це теж із галузі психосоматики? — Метеочутливість — це міф, створений переважно засобами масової інформації. Хворіють не від погоди. Як казав нам, ще студентам, один із наших великих вчителів, нині здоровий професор Абрам Львович Сиркін: «Ніколи не списуйте погане самопочуття ваших пацієнтів на вік та погоду». І це справді так. Я впевнений, що якщо щоранку по радіо не розповідатимуть, що сьогодні магнітна буря, то люди незабаром взагалі про це забудуть.
Взагалі мені здається, що гіпотонія та метеочутливість — це хвороби міських жителів. Якщо ви встанете о 4 ранку, розтопите піч, подоїте корову, приготуєте сніданок і переробите ще купу господарських справ, запевняю, що від думок про погоду та низький тиск не залишиться і сліду.
- Цікаво. А які ще бувають «міські хвороби»? — Перш за все, хронічний стрес. У мешканців мегаполісів частота невротичних розладів є дуже високою. Об'єктивно, ми звикли, що артеріальнагіпертонія – хвороба тих, кому за 40. Але сьогодні ми бачимо, що у 25-30 років до нас приходять люди з класичною гіпертонічною хворобою. І не в останню чергу це пов'язано із життям в умовах стресу та іншими відомими факторами ризику.
— Повернімося до основної теми нашої розмови. Як сьогодні лікують психосоматичні розлади? Медикаментозно чи, наприклад, фізіотерапією, чи якимись нетрадиційними методами? — Ні, фізіотерапію ми не застосовуємо. Почнемо з того, що «physical therapy» у перекладі з англійської – це лікувальна фізкультура та реабілітація. Не апаратна фізіотерапія приладами — магніт, лазер, УВЧ. За кордоном ці методи вже давно не використовують.
— А в нас використовують, причому досить активно. І користь начебто є. З чим це пов'язано, може, це так званий ефект плацебо? — Якоюсь мірою так. З пацієнтом займаються, він ходить на процедури, його обгортають, прогрівають, роблять будь-які інші маніпуляції, тобто йде процес.
- Але якщо людям це реально допомагає, може, варто все залишити як є? По суті, чим це гірше, ніж прийом у психотерапевта? — Все питання в тому, хто оплачуватиме цей атракціон. Усі ці маніпуляції коштують конкретних грошей. І це дороге плацебо — тримати пацієнта 10 днів у клініці та робити процедури, від яких йому, мабуть, психологічно полегшає. З іншого боку, за ці гроші можна забезпечити хворому якісне лікування, яке буде набагато ефективнішим, ніж при застосуванні плацебо. В даному випадку лікар не повинен йти на поводу у пацієнта і призначати йому непотрібні маніпуляції тільки тому, що йому начебто допомагає або він до такого «лікування» звик. Це абсолютно неприпустимо.