Артеріовенозні аневризми симптоми, лікування, профілактика, причини захворювання
Зміст
Що таке Артеріовенозні аневризми?
Артеріовенозні аневризми(АВА) – вроджена вада розвитку судин, що полягає в наявності між артеріями та венами прямих комунікацій (відсутні капіляри, які є невід'ємною ланкою нормально сформованої судинної мережі). АВА є клубками потворно сформованих судин, кровотік якими різко прискорений. Розміри та розташування АВА вкрай варіабельні. Деякі АВА досягають гігантських розмірів, займаючи більшу частину частки чи часткою півкулі. АВА частіше розташовуються в поверхневих відділах півкуль, але можуть розташовуватися і в глибинних структурах мозку, мозочку та стовбурі. У зв'язку з посиленою циркуляцією крові в АВМ відзначаються значне збільшення діаметра судин, що приводять, різке розширення вен, іноді з утворенням великих аневризматичних порожнин. Стінки АВА витончені, неміцні, внаслідок чого може виникати їхній розрив з кровотечею в мозок, його шлуночки або в субарахноїдальний простір. Великі АВА можуть компримувати прилеглі ділянки мозку, крім того, кровопостачання мозку поблизу аневризми гірше, ніж в інших областях, оскільки більшість крові спрямовується в АВА.
Що провокує / Причини Артеріовенозного аневризму
Придбані аневризми зустрічаються частіше (80%), вони обумовлені травмою (частіше колючого або ріжучого характеру) артерії та вени, розривом артеріальної аневризми в вену, що супроводжує, рідше — біопсією стінки судини або накладенням артеріовенозного шунта для проведення гемодіалізу. Повідомлення між артерією та веною може відбуватися з утворенням або без утворення аневризматичного мішка. У разі слід говорити про артериовенозном свищі. Такі нориці бувають одиночними імножинними. Вони можуть розташовуватися в безпосередній близькості від серця та на периферії. Функціональний вплив свища на серце та великі судини залежить від локалізації та ступеня кровотоку через нього. Свищ зумовлює скидання крові з розвитком гіпоксії периферичних тканин та органів. Втрати об'єму крові з артеріального коліна нориці у венозне тим більше, чим більше діаметр нориці і чим ближче до серця він розташований. Скидання крові з артерії у вену призводить до перевантаження правого серця. Організм прагне компенсувати недостатній кровотік на периферії збільшенням серцевого викиду, спазмом периферичних судин та збільшенням об'єму циркулюючої крові («хворий крові у власну венозну систему»).
Симптоми Артеріовенозного аневризму
АВА проявляються повторними інтракраніальними крововиливами, епілептичними нападами, симптомами локального ураження мозку.
Крововиливи з АВА найчастіше бувають у порівняно молодому віці (20–40 років), нерідко супроводжуються формуванням внутрішньомозкових гематом. Для АВА характерні повторні, часто багаторазові крововиливу. Як і при розриві артеріальних аневризм, крововиливи виникають раптово, але протікають більш сприятливо, з меншою летальністю, ніж при артеріальних аневризмах, що певною мірою пояснює їх багаторазовість. У більшості випадків крововиливи супроводжуються появою симптомів ураження мозку (геміпарези, порушення чутливості, мови та ін.). Фокальні епілептичні при ласки як основний прояв захворювання характерні для великих АВА.
Діагностика Артеріовенозного аневризму
Характерний симптомокомплекс, описаний раніше, дозволяє з великою ймовірністю запідозрити АВА. При комп'ютерній томографії можна отримати зображення самої АВАяк утворення негомогенной щільності з нечіткими обрисами. Повне уявлення про АВА дає лише ангіографія, що дозволяє виявити джерела кровопостачання АВА.
Лікування Артеріовенозного аневризму
Консервативне лікування.Симптоматичне лікування зводиться в основному до протисудомної терапії у хворих з епілептичним синдромом. При крововиливах з АВА застосовують препарати, що сприяють тромбоутворенню, знеболювальні, седативні засоби.
Хірургічне лікування.При вентрикулярних крововиливах можуть виникнути показання для дренування шлуночків мозку. Радикальним методом лікування є хірургічне втручання, яке може полягати у видаленні (екстирпації) АВА або її "виключенні" з кровотоку за допомогою ендовазальної операції.
Показання до хірургічного лікування АВА. Показання менш чіткі і певні, як із артеріальних аневризмах. Часто при великих поширених АВА, що виявляються лише епілептичними нападами та повільним прогресуванням осередкової симптоматики, доцільно взагалі утриматися від операції.
При АВА, що є джерелом багаторазових крововиливів, найчастіше операція стає життєво показаною. Тип операції (висічення АВА або ендовазальне втручання) залежить від низки причин, у тому числі і від технічних можливостей виконання цих операцій.
Посічення АВА. Сучасна мікрохірургічна техніка дозволяє успішно видаляти навіть великі, глибоко розташовані АВА і АВА, що локалізуються у функціонально важливих галузях мозку (мовленнєва, моторна). Видалення АВА, як правило, треба починати з виявлення та «вимкнення» артерій, що приводять, а в подальшому – дренажних вен. Слід зазначити, що диференціювати вени АВА від артерій інодіскладно, оскільки по них відтікає червона артеріальна кров. Відступ від цього правила може призвести до трагічних наслідків - набряку мозку, неконтрольованого кровотечі з судин АВА. Оперуючи під мікроскопом, хірург виділяє клубок судин АВА строго по кордоні з мозком, коагулюючи (або кліпуючи) і потім перетинаючи артерії, що підходять до нього. Наявність гематом або кістозних порожнин після перенесених раніше крововиливів полегшує виявлення та видалення АВА.
Ендовазальне "вимикання" АВА. Найбільш поширеним і обґрунтованим є тромбування клубка АВА (тої ланки, в якій є безпосередні комунікації між артеріями і венами) за допомогою пластмас або емболів, що швидко твердіють, що підводяться до АВА спеціальними катетерами. Щоб досягти тромбування більшої частини АВА, іноді доводиться проводити не одне, а кілька ендовазальних втручань. «Вимикання» артерій, що наводять, як метод лікування обґрунтовано в поодиноких випадках. Як правило, ця операція, так само як і перев'язка сонної артерії на шиї, що застосовувалася раніше, малоефективна, оскільки АВА через деякий час знову починає з тією ж інтенсивністю заповнюватися з колатеральних джерел. «Вимкнення» АВА може бути досягнуто комбінованим методом: спочатку проводиться ендовазальна операція для зменшення кровотоку в АВА, потім частково тромбований клубок судин АВА січеться.
Радіохірургічне лікування. Невеликі, в першу чергу глибинні АВА, можуть бути облітеровані за допомогою спрямованого строго сфокусованого опромінення пучком (або пучками) часток високої енергії: гамма-променями, протонами, електронами (опромінення викликає проліферацію інтими і призводить до запустіння судин АВА).
Найкращі результати отримані при використанні гамма-ножа з безліччю кобальтових джерел випромінювання. Близькі результати можуть бути одержані за допомогою опромінення пучком протонів або електронів. Треба, однак, пам'ятати, що викликати облітерацію вдається лише за порівняно невеликих АВА, у своїй облітерація настає лише через 1,5–2 року після опромінення. Протягом цього періоду зберігається небезпека повторних крововиливів із АВА.