Асцит, симптоми та лікування асциту
Асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. Виникає найчастіше внаслідок портальної гіпертензії при цирозі печінки, застійної серцевої недостатності, тромбозі гілок ворітної вени або здавленні її стовбура; рідше внаслідок ураження очеревини (ракове, туберкульозне обсіменіння та ін.), грудної лімфатичної протоки, а також як прояв загального набрякового синдрому при хворобах нирок, аліментарної дистрофії.
У новонароджених асцит може бути проявом гемолітичної хвороби плода та новонародженого або прихованої крововтрати плода. У дітей перших 3-х років життя асцит найчастіше пов'язаний із хворобами печінки, але він може бути також наслідком хронічних розладів харчування, ексудативної ентеропатії, проявом уродженого нефротичного синдрому. Виникненню та наростанню асциту сприяють порушення регуляції водно-сольового обміну.
Накопичення рідини в черевній порожнині (іноді більше 20 л) веде до підвищення внутрішньочеревного тиску та відтіснення діафрагми у грудну порожнину. Внаслідок цього значно обмежуються дихальні рухи легень (аж до розвитку дихальної недостатності), порушується діяльність серця, підвищується опір кровотоку в органах черевної порожнини, функції яких також порушуються. Концентрація білка в серозній асцитичній рідині відносно невелика, але загальні втрати при масивному асциті можуть бути значними, особливо при частих повторних видаленнях рідини шляхом пункції черевної порожнини (при цьому втрата білка поєднується з втратою солей), що призводить до розвитку білкової недостатності.
Клінічно асцит можна виявити за наявності у черевній порожнині не менше 1 л рідини. Під час огляду виявляється збільшення живота, який при вертикальному положенні хворого виглядає відвислим, частовідзначається випинання пупка; у хворого, що перебуває в горизонтальному положенні, живіт розпластаний, бічні його відділи вибухають (так званий жаб'ячий живіт).
При вираженій портальній гіпертензії на шкірі живота видно розширену венозну мережу внаслідок розвитку анастомозів між системами ворітної та порожнистих вен. Розширені, набряклі та звивисті венозні колатералі розташовуються навколо пупка і відходять від нього у вигляді променів, утворюючи характерну фігуру («голова Медузи»). При перкусії живота виявляється тупий звук над пологою або його бічною частиною, межа тупості переміщається при зміні положення тіла. Долонню, прикладеною до бічної стінки живота з одного боку, можна відчути поштовхи, що викликаються постукуванням пальцями іншої руки по стінці протилежного боку живота (симптом флюктуації). Перкуторно та рентгенологічно визначаються високе стояння діафрагми та обмеження її дихальної рухливості. При асциті у хворих із застійною серцевою недостатністю нерідко виявляється рідина у плевральній порожнині – гідроторакс.
За наявності асциту важливим діагностичним завданням стає визначення основного захворювання (якщо воно було розпізнано раніше), чому допомагає аналіз супутніх асциту ознак. При вираженій портальній гіпертензії у хворих на цироз печінки асцит нерідко поєднується з кровотечами з варикозних вен стравоходу і зазвичай супроводжується розвитком колатералів під шкірою живота. При серцевій недостатності крім асциту спостерігаються набряки на гомілках та стопах, акроціаноз, а при нирковій недостатності – поширений набряк шкіри та підшкірної клітковини. Велике значення має діагностична пункція черевної порожнини із лабораторним дослідженням асцитичної рідини.
У хворих на цироз печінки та застійну серцевунедостатністю асцитична рідина зазвичай прозора, її питома вага не більше 1015, концентрація білка не вище 25%; рідина містить головним чином клітини ендотелію, проте подразнення очеревини внаслідок повторних пункцій сприяє появі лейкоцитів. При раковому ураженні очеревини в асцитичній рідині можуть бути виявлені пухлинні клітини. При туберкульозному ураженні очеревини розвивається так званий асцитперитоніт, при якому асцитична рідина може мати геморагічний характер, зазвичай містить лімфоцити, в ній можуть бути виявлені мікобактерії туберкульозу. У дітей перших трьох років життя асцит нерідко доводиться диференціювати з псевдоасцитом (атонія кишечника з його здуттям), що спостерігається при глютеновій хворобі, муковісцидозі.
Лікування асциту
Лікування спрямоване на основне захворювання. Для зменшення асциту застосовують сечогінні засоби, антагоністи альдостерону, проводять заходи щодо корекції порушень водно-сольового обміну та зменшення портальної гіпертензії. У разі неефективності медикаментозної терапії рідина може бути видалена шляхом пункції черевної порожнини — лапароцентезу (парацентез абдомінальний), який проводять після попереднього спорожнення сечового міхура в сидячому положенні хворого (тяжкохворих укладають на бік) з дотриманням правил асептики та антисептики, що краще лапароцентезу у стаціонарі.
Прокол троакаром після місцевої анестезії проводять по середній лінії живота між лобком і пупком або лінії, що з'єднує пупок з гребенем клубової кістки. Рідина потрібно випускати повільно (через небезпеку колапсу) і зазвичай трохи більше 5—6 л за одну пункцію. Повторні пункції можуть призвести до запалення очеревини та зрощення кишок або сальника з передньою стінкоюживота, що загрожує важких ускладнень при наступних пункціях.
Хірургічне лікування асциту застосовують, в основному, при значній портальній гіпертензії з метою її зменшення (накладання різних портокавальних органоанастомозів) та створення умов всмоктування асцитичної рідини прилеглими тканинами. Одна з ефективних хірургічних операцій – оментогепатофренопексія – полягає у підшиванні сальника до попередньо скарифікованих ділянок поверхні печінки та діафрагми.
Прогноз основного захворювання при асциті погіршується. Він особливо несприятливий при швидкому наростанні асциту після повторних пункцій.