Атеросклероз аорти та її гілок
Атеросклероз аорти та її гілок починає розвиватися наприкінці першого – на початку другого десятиліття життя; атеросклеротичний процес у стінках аорти настає раніше й частіше, ніж у інших артеріальних судинах. Проте клінічно атеросклероз аорти вперше проявляється зазвичай на п'ятому-шостому десятилітті життя, причому нерідко навіть важкі форми протікають безсимптомно. Там, де клінічні симптоми очевидні, їх особливості залежать від локалізації процесу.
Атеросклероз грудної аорти. При атеросклерозі висхідної аорти та її дуги нерідко спостерігається аортальгія — болі, що давлять або пекучі за грудиною, що віддають часом в обидві руки, шию, спину, верхню частину живота. Ці болі нагадують грудну жабу, але, на відміну від неї, тримаються тривалий час (годинами і навіть днями), то посилюються, особливо при фізичній та емоційній напрузі, то слабшають, іноді з'являються і в спокої. Очевидно, біль виникає внаслідок подразнення при атеросклерозі чутливих нервових закінчень аортального сплетення. У точках вислуховування аорти нерідко можна виявити систолічний шум, який стає виразнішим, коли хворий кладе руки за відкинуту назад голову (прийом Сиротинина-Куковерова) або після кількох фізичних вправ. У другому міжребер'ї праворуч другий тон при атеросклерозі аорти стає більш вираженим, часто акцентованим. При атеросклерозі аортальних клапанів він набуває металевого відтінку. Перкуторно визначається розширення тупості над верхньою частиною грудини та вправо від неї, особливо помітне при сформуванні (у поодиноких випадках) аневризми аорти. При значній величині аневризми може навіть наступити здавлення трахеї і лівого бронха з утрудненням вдиху, диханням, що свисчить; здавлення аневризмою гілок блукаючого нерва викликає брадикардію. При подовженніСклерозована аорта з'являється ретростернальна пульсація. Максимальний кров'яний тиск у міру наростання ригідності аорти і великих гілок, що відходять від неї, починає підвищуватися, мінімальний тиск помітно не змінюється, іноді дещо знижується, що веде до вираженого збільшення пульсового тиску.
У зв'язку з підвищенням кров'яного тиску та зниженням еластичних властивостей аорти все більше зростають вимоги до роботи серця, і воно гіпертрофується (головним чином лівий шлуночок, що проявляється посиленим верхівковим поштовхом). Так як часто при цьому уражаються атеросклерозом і вінцеві артерії серця і зменшується кровопостачання міокарда, поступово розвивається недостатність лівого шлуночка з його міогенною дилатацією, з'являється задишка. При тяжкому атеросклерозі дуги аорти, найбільш різко вираженому при гіпертонічній хворобі, можуть виявитися звуженими і судини, які живлять голову, плечовий пояс. Недостатність кровообігу, що виникає у зв'язку з цим, призводить до численних проявів атеросклерозу артерій головного мозку (див. нижче). Для атеросклерозу артерій, що живлять плечовий пояс і верхні кінцівки, характерні парестезії та слабкість у руках; пульс однією чи обох руках ослаблений чи визначається, кров'яний тиск на руках нижче, ніж на ногах.
Зрідка спостерігається виражена картина так званого синдрому дуги аорти: запаморочення, короткочасні втрати свідомості при переході (особливо швидкому) з горизонтального положення у вертикальне, минущі геміплегії, геміпарези. Дуже часто спостерігається підвищена реактивність синокаротидної зони, що проявляється тріадою: брадикардія, гіпотонія, непритомність (синдром каротидного синуса). Іноді при різкому повороті голови виникають епілептиформні судоми.
При аневризмідуги аорти піддається здавленню лівий поворотний нерв; на обумовлений цим параліч лівої голосової зв'язки вказує, зокрема, захриплість голосу хворого. Здавлення аневризмою бронха може спричинити ателектаз із лівосторонньою пневмонією або абсцесом легені. Якщо спостерігається тріада Горнера (анізокорія, енофтальм і звуження очної щілини), необхідно досліджувати, чи не страждає на хворий на аневризму аорти, яка чинить тиск на лівий шийний симпатичний вузол.
При скороченнях серця пульсація аневризми може передаватися на бронх, трахею і горло, і тоді візуально відзначаються усунення гортані, синхронні з пульсовими ударами – симптом Олівера – Кардареллі. Розриви аневризми аорти дуже рідкісні, причому, як правило, вони спостерігаються в початковій частині висхідної аорти та в кінцевій частині її дуги. Якщо розрив неповний, т. е. захопив лише внутрішню оболонку і частина середньої оболонки, що прилягає до неї, то кров, надходячи в місце розриву, розшаровує стінки аорти (див. Аневризма аорти).
У зв'язку з тиском на стравохід значно розширеної, атеросклеротично зміненої грудної аорти хворий відчуває труднощі ковтання. Атеросклеротичні бляшки в низхідній аорті, викликаючи звуження вуст міжреберних артерій, можуть спричинити болі в спині і боках, подібні до міжреберної невралгії. Аневризм низхідної грудної аорти може викликати здавлення і грудних хребців, іноді з їх руйнуванням, завзяті болі в грудях і спині, порушення сечовипускання.
Атеросклероз черевної аорти часто буває особливо значним, але, незважаючи на це, довго не проявляється клінічно. Вивчено він ще недостатньо. З порушенням кровопостачання органів травного тракту пов'язані розлади секреторної та моторної (а ймовірно, і екскреторної) функцій різнихвідділів травного тракту Хворі скаржаться на тяжкість під ложечкою, відрижку, нудоту, метеоризм, запори. При порушенні кровопостачання підшлункової залози можуть виникнути симптоми цукрового діабету, зазвичай легкі чи помірної тяжкості.
Атеросклероз брижових артерій. Особливо часто уражається верхня брижова артерія, бідна на анастомози. У таких випадках може спостерігатися синдром черевної жаби: через 3-6 годин після рясної їжі у хворого раптово з'являється напад болю, найчастіше у верхньому відділі живота. З інших симптомів найбільш характерними є здуття живота, запор, відрижка, почастішання пульсу, серцебиття, підвищення кров'яного тиску, іноді рефлекторний біль у серці, задишка. Іноді спостерігається такий грізний симптом, як відсутність перистальтики кишківника.
Істотну роль у появі нападів черевної жаби, очевидно, відіграють поряд з морфологічними та функціональними змінами з боку брижових артерій, про що свідчить позитивний терапевтичний ефект від застосування нітрогліцерину, папаверину та інших аналогічних препаратів. Щоб диференціювати черевну жабу від інших захворювань органів живота, важливо насамперед мати на увазі наступне: болі при ній короткочасні, нападоподібні та пов'язані з пізнім періодом травлення, супроводжуються метеоризмом і парезом кишечника; судинорозширювальні та протиспастичні засоби мають позитивний ефект і при цьому відсутні симптоми, характерні для захворювань інших органів черевної порожнини. На відміну від болів, властивих абдомінальній формі грудної жаби, біль при черевній жабі не пов'язаний з фізичною напругою, охолодженням, не супроводжується іррадіацією в ліву руку та плече та електрокардіографічними змінами.
При тромбозі великих брижових судин (частіше за верхнюбрижової артерії) або при попаданні в них емболу з атероматозних бляшок аорти, що розпадаються, швидко розвивається картина інфаркту кишечника з різкими розлитими, іноді блукаючими болями в черевній порожнині, частіше в надчеревній ділянці або вправо від неї. Болі ці не вщухають від наркотиків: живіт залишається м'яким, малоболючим при пальпації. Іноді розвивається картина колапсу. Тромбоз верхньої брижової артерії супроводжується рясним багаторазовим блюванням калового характеру. При тромбозі нижньої брижової артерії частіше відзначається поява в калі незміненої крові, іноді у великій кількості. Пізніше розвивається картина непрохідності кишечника з явищами перитоніту, і хворий гине, якщо енергійна та рано розпочата терапія антикоагулянтами чи хірургічне втручання не рятують його, що буває рідко. Для діагностики мають значення літній вік хворого та наявність значного атеросклерозу, особливо черевної аорти, тромбоемболії у різних органах.
Атеросклероз ниркової артерії клінічної симптоматики поліморфен. При локалізації бляшок у цій судині або при атеросклерозу черевної аорти в області відходження ниркової артерії може відбутися різке звуження просвіту ниркової артерії аж до закриття окремих гілок, що відходять від неї. У разі сечі з'являються білок, еритроцити, циліндри. Водночас помітного порушення функції нирок та підвищення кров'яного тиску не настає. Однак, якщо гирло або стовбур головної ниркової артерії значно звужені, максимальний та мінімальний артеріальний тиск підвищується. При односторонньому ураженні функція нирок може тривалий час залишатися в нормі, але надалі розвивається артеріолосклероз і артеріолонекроз і в другій нирці. Поки артерії однієї нирки не стенозовані, захворюванняпротікає як доброякісна форма гіпертонічної хвороби із стійкими змінами у сечі та стійким підвищенням кров'яного тиску. При різкому звуженні основних артерій обох нирок, що може розвиватися одночасно чи послідовно, настає в результаті двосторонній артеріолосклероз, і захворювання набуває характеру злоякісної форми гіпертонічної хвороби (див. Гіпертонічна хвороба).
Коли атеросклероз ниркової артерії ускладнюється її тромбозом, гостро розвивається важка клінічна картина, що характеризується тріадою симптомів: сильні тривалі болі в попереку, іноді з явищами шоку, але без типової для нирковокам'яної хвороби іррадіації болів у низ живота та пахвину; стійке підвищення максимального та мінімального кров'яного тиску; поява в сечі білка, еритроцитів та циліндрів. Крім того, можуть спостерігатися підвищений лейкоцитоз та прискорення РВЕ.
Атеросклероз печінкової та селезінкової артерій не дає характерної клінічної картини та за життя не розпізнається.
У поодиноких випадках тромб, що утворюється над виразкою бляшкою, може закрити просвіт самої черевної аорти. При розташуванні тромбу вище за місце відходження ниркових артерій і нижньої брижової артерії наступають явища, характерні для закриття їх просвіту. Але частіше тромб розташовується дома біфуркації аорти, закриваючи чи різко звужуючи просвіт однієї чи обох клубових артерії, що призводить до порушення кровопостачання нижніх кінцівок до розвитку їх гангрени. Особливості клінічної картини тромбозу біфуркації аорти визначаються швидкістю формування тромбу.
Клінічне розпізнавання атеросклерозу черевної аорти та її гілок, що навіть далеко зайшов, становить великі труднощі. Для діагнозу мають значення поряд із наведеними вище симптомамивік хворого; наявність атеросклерозу інших локалізацій. У хворих з тонкою черевною стінкою та слаборозвиненою мускулатурою при глибокій пальпації вдається іноді промацати розширену, нерівномірно щільну, дещо викривлену черевну аорту, що свідчить про її атеросклероз. При аневризмі черевної аорти може визначатися в надчеревній ділянці пульсуюча пухлина, над якою вислуховується систолічний, а іноді і діастолічний шум. Як не важливі при розпізнаванні атеросклерозу аорти та її аневризм фізикальні дані, вирішальне значення все ж таки має рентгенологічне дослідження.
Атеросклероз великих артерій нижніх кінцівок, особливо частий при діабеті, у виражених випадках дає картину кульгавості (див.).