Атрезія жовчних проток у новонароджених дітей
Атрезія жовчних протокє кінцевим результатом деструктивного, запального або ідіопатичного процесу із залученням позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток, що призводить до облітерації жовчних проток та цирозу. Атрезія жовчовивідних шляхів - найчастіша причина хронічного холестазу у новонароджених та дітей у перші місяці життя, яка зустрічається з частотою 1:8000-1:12 000 серед живонароджених. Більшість немовлят з атрезії жовчних проток при народженні виглядають здоровими, прогресуюча жовтяниця розвивається в перші тижні життя.
У деяких дітей дисфункція печінки відзначається відразу після народження, можливо внаслідок порушеного ембріогенезу. У таких дітей описані синдромальна, фетальна та ембріональна форми атрезії жовчних проток. Ці форми становлять 10-15% всіх випадків атрезії. Фетальна форма у 20% новонароджених супроводжується іншими вродженими аномаліями, включаючи синдром поліспле-ні в поєднанні з дефектами серцево-судинної системи, зворотне розташування органів черевної порожнини та позиційні аномалії ворітної вени та печінкової артерії.
Несиндромальна форма атрезії жовчних проток(також звана перинатальною або постнатальною формою атрезії) зустрічається приблизно у 90% немовлят. Виникнення атрезії жовчовивідних шляхів після народження не пов'язане з аномаліями, такі випадки змушують дослідників шукати причину дії зовнішніх факторів, наприклад токсинів або вірусів, на пізніх термінах гестації або після народження. Іншими етіологічними факторами можуть бути генетична схильність, порушена васкуляризація у фетальному та перинатальному періодах, частково або повністю порушена імунна відповідь на фактори, що ушкоджують.
Незважаючи напроведенів останнєчас дослідження, етіопатогенез атрезії жовчних проток залишається незрозумілим. Наприклад, експресія мРНК з використанням мікрочіпа кДНК на РНК, виділеної з печінки пацієнтів з атрезією жовчних проток, виявила, що генні профілі дозволяють відрізнити дітей з кінцевою стадією атрезії від здорових і тих, хто має захворювання печінки. Профілі генної експресії були пов'язані з сигнальними клітинами, регуляцією транскрипції та морфофіброгенез печінки. Гени з підвищеною експресією включали в процес колагени I, III, IV, VI і протеоглікан (що бере участь у фіброзі печінки) на додаток до остеонектину та металопротеїназ (значущим для організації та деструкції позаклітинного матриксу).
Результатидослідженьдозволяють припустити, що управління патогенезом атрезії жовчних проток відбувається шляхом складної взаємодії запального процесу з морфологічними та фіброгенними факторами. У новонароджених з ембріональною атрезією жовчних проток інший аналіз мікрочіпів комплементарної РНК виявив характерну клінічну фенотипічну експресію регуляторних генів на додаток до надмірної експресії деяких маркерних генів. Результати цього невеликого клінічного дослідження свідчать про неспроможність регулювання ембріональних генних програм під час дозрівання гепатобіліарної системи.
Ці дані можуть служити підтвердженням транскрипційної основи патогенезу ембріональної атрезії, що має особливе значення через високу частоту побічних дефектів у цієї рідкої форми атрезії жовчних проток.
Алгоритмидіагностики холестазукорисні для виключення частіших причин прямої гіпербілірубінемії. Гістологічне дослідження біоптатів печінки може виявити класичні ознаки атрезії жовчовивідних шляхів:холестаз, проліферацію дрібних жовчних проток, набряк у ділянці воріт печінки та запальну нейтрофільну інфільтрацію. До скринінгових досліджень, що дозволяють отримати зображення гепатобіліарної системи, відносять радіонуклідну сцинтиграфію (IDA-сканери, що використовують мічену технетиєм-99m імінодіоцтову кислоту), магнітно-резонансну холангіографію та УЗД.
Для діагностики атрезії жовчних проток була запропонована ендоскопічна ретроградна холангіографія, але лише деякі центри мають відповідне обладнання або навички для виконання цього більш складного дослідження у дітей. Проведення ранньої діагностичної лапаротомії з інтраопераційною холангіографією при передбачуваній атрезії жовчовивідних шляхів може запобігти небажаній затримці у виконанні відповідного хірургічного втручання.
Без хірургічного лікування атрезія жовчних проток призводить до прогресуючого порушення функції печінки та смерті дитини в перші роки життя. Раніше найкращий короткостроковий прогноз мали діти з атрезією жовчних проток, яким було проведено операцію кваліфікованим хірургом, які мають досвід роботи в мікрохірургії жовчовивідних шляхів. Проте загалом виживання дітей із атрезією жовчних проток збільшилася, коли поруч із печінковою портоэнтеростомией (по Касаї) почали проводити трансплантацію печінки. Зазвичай успішність портоентеростомії визначається відновленням струму жовчі та подальшою нормалізацією рівня білірубіну в сироватці крові.
При описі результатівопераційрезультати досліджень інших функцій печінки зустрічаються не так часто. Прогноз поліпшення струму жовчі після операції більшою мірою залежить від терміну проведення хірургічного втручання та досвіду хірурга у виконанні портентеростомії поКасаї. Підтверджено короткостроковий позитивний ефект цього втручання, проте 80-90% дітей з атрезією жовчовивідних шляхів все одно знадобиться трансплантація печінки. Вік дитини більше 60 днів на момент проведення операції відноситься до прогностичних факторів поганого результату, хоча існують аргументи на захист того, що спроби відновити струм жовчі при атрезії жовчних проток повинні бути здійснені, навіть якщо вік дитини перевищує 60-90 днів.
Хочаоперація Касаімає поганий довгостроковий прогноз, вона дозволяє відкласти проведення трансплантації печінки до того моменту, поки дитина не стане старшою, що дає більше часу для пошуку відповідного донора. До інших несприятливих прогностичних факторів відносять наявність даних про цироз при первинній біопсії, відсутність жовчних проток у поперечнику воріт печінки та виникнення варикозу або асциту в динаміці. Зрозуміло, що по суті паліативна операція портоентеростомії відіграє комплементарну, обмежену несприятливим відстроченим прогнозом роль лікування більшості дітей з атрезією жовчних проток. Знання факторів, що визначають прогноз, дозволяє своєчасно направляти пацієнтів з атрезією жовчних проток на трансплантацію печінки (як правило, операцію, що лікує).
Віддаленівиходипісля трансплантації печінки у дітей з атрезією жовчних проток дуже добрі. Серед 1976 дітей, які перенесли первинну ортотопічну трансплантацію печінки у зв'язку з атрезією жовчних проток у США з 1988 по 2003 р., 5- та 10-річне актуарне виживання становило понад 87 і 85% відповідно. У дітей, яким проводили операцію з пересадки частини печінки від живого донора (замість органу, взятого у трупа), 5-річне актуарне виживання збільшувалося до 98%. Іншими факторами, що визначаютьНайкращим прогнозом виживання дітей, які перенесли трансплантацію печінки, є вік дитини старше 1 року і відсутність необхідності підтримувати роботу життєво важливих органів на час проведення операції.
Також більшої виживання можна досягти привдосконаленні хірургічної техніки, проведенні антимікробної хіміопрофілактики та терапії, а також адекватної імуносупресії.