Аускультація серця
Аускультація серцязалишається найбільш широко використовуваним методом діагностики клапанних уражень.
Виникненняшуміввідбувається за рахунок впливу наступних трьох факторів: 1. Прискорення струму крові через нормальний або звужений отвір клапана. 2. Струм крові через звужену або пошкоджену судину в дилатовану судину або камеру серця. 3. Регургітація крові через неспроможний клапан.
Часто вутвореннісерцевих шумів бере участь більше одного з перерахованих вище факторів. Однак у будь-якому випадку можна говорити про те, що шум - це результат виникнення турбулентного потоку крові при протіканні через занадто вузький для цього об'єму отвір. Це положення правильно і для стенозу, і недостатності клапана. В останньому випадку нещільне змикання стулок також утворює малий отвір, через який кров протікає у зворотному напрямку у вигляді турбулентного потоку.
Серцеві шумине завжди мають патологічне походження, але можуть бути важливою діагностичною ознакою вроджених або набутих вад серця. Систолічні шуми нерідко говорять не про патологію серця, а виникають при фізіологічному струмі крові через отвір клапана. В інших випадках серцеві шуми можуть бути важливою ознакою захворювання серця, особливо при безсимптомному перебігу пороку (наприклад, при аортальному стенозі). У цих випадках аускультація нерідко може встановити причину кардіальних симптомів.
На відміну від систолічнихшумів, діастолічні майже завжди мають патологічну основу і вимагають додаткового обстеження хворого, втім, як і всі серцеві шуми.
Аускультаціяяк традиційний метод оцінки серцевих шумів заснована на аналізі циклу серцевого скорочення, аналізіЗміни, інтенсивності звучання шуму та його тривалості. Час виникнення та припинення шуму, пов'язаного з патологією серця, залежить від фази серцевих скорочень. Шум з'являється тоді, коли у двох сусідніх камерах серця виникає різниця тиску.
Важливе значення мають також інші звукові феномени, що вислуховуються при аускультації серця, а також локалізація шуму і його динаміка в часі і при різних додаткових прийомах. Так, розщеплення II тону під час вдиху та видиху при вислуховуванні по лівому краю грудини має наштовхнути на припущення про дефект міжпередсердної перегородки. Систолічний шум на аорті, що виникає під час вдиху та видиху, може бути симптомом двостулкового аортального клапана.
Шум у лівого краю грудинина видиху нерідко є ознакою стенозу клапана легеневої артерії. Зменшення інтенсивності II тону до повного зникнення спостерігається при значному ураженні аортального клапана.
Дилатація ЛШ, недзвінкі хрипи в нижніх відділах легень та голосистолічний (пансистолічний) шум на верхівці серця свідчать про тяжку мітральну регургітацію. Повільне наростання та зниження пульсової хвилі у хворого з грубим систолічним шумом в ділянці II міжребер'я праворуч від грудини говорить про важкий аортальний стеноз. У той же час у людей похилого віку навіть при важкому стенозі гирла аорти типовий pulsus parvus et tardus може бути відсутнім.
Позитивний венний пульс, виявлений при огляді шиї, може бути симптомом недостатності тристулкового клапана, навіть якщо відсутній шум систоли.
При обстеженні хворих з серцевим шумом важливу роль грає виявлення специфічних симптомів. Наприклад, хворі з систолічним шумом та такимисимптомами, як непритомність, стенокардія, серцева недостатність, вимагають більш детального обстеження, ніж хворі, у яких шум систоли є єдиним симптомом.
Голосистолічний шумвиникає при струмі крові в систолу з камери серця з високим тиском в камеру з дуже низьким тиском, наприклад, при мітральній недостатності, з лівого шлуночка в ліве передсердя. При цьому перепад тиску між камерами серця та регургітація зберігаються протягом усієї систоли.
Середнесистолічний шум(шум вигнання, найчастіше крещендо-декрещендо) виникає при струмі крові через звужений отвір виносить тракту шлуночків серця при стенозі гирла аорти або клапана легеневої артерії. Шум виникає через короткий час після I тону, коли внутрішньошлуночковий тиск зростає до рівня, здатного відкрити змінений напівмісячний клапан. Надалі у міру зростання тиску в шлуночку гучність шуму вигнання наростає, а в міру зниження тиску інтенсивність шуму зменшується.
У нормі, при незмінених напівмісячних клапанах досить інтенсивний систолічний шум вигнання може виникати при значному збільшенні серцевого викиду внаслідок тиреотоксикозу, анемії, вагітності, наявності артеріовенозної фістули, при викиді крові в розширену аорту. Шуми вигнання можуть виникати внаслідок клапанних, підклапанних та суправальвулярних стенозів.
Інодісереднесистолічний шум, що нагадує шум вигнання, може виникати при мітральній та трикуспідальній регургітації (ТР). У разі справжнє джерело шуму можна встановити лише з допомогою эхокардиографии.
Ранні систолічні шуми зустрічаються значно рідше. Вони виникають негайно після I тону і закінчуються у серединісистоли. Така аускультативна симптоматика зустрічається при недостатності тристулкового клапана та трикуспідальної регургітації без легеневої гіпертензії (наприклад, при інфекційному ендокардиті тристулкового клапана) або при гострій мітральній регургітації (MP). Ранні шуми систоли можуть також вислуховуватися у хворих з вродженим дефектом міжшлуночкової перегородки.
Пізнійсистолічний шум, що особливо виникає після систолічного клацання, найчастіше є аускультативним симптомом пізньої систолічної регургітації при пролапсі мітрального клапана.Протодіастолічний шумнедостатності напівмісячних клапанів виникає в період ранньої діастоли (відразу після протодіастол) і починається негайно після II тону. Слід зазначити, що з органічному пороку аортального клапана II тон значно ослаблений до зникнення. Цей шум вислуховується над клапаном і супроводжується падінням тиску в аорті або легеневої артерії значно нижче, ніж діастолічний тиск у нормі. Шум аортальної регургітації може бути гучним і зазвичай займає більше 2/3 діастоли. Протодіастолічний шум недостатності клапана легеневої артерії, що виникає при легеневій гіпертензії, найчастіше має функціональний характер і займає менше 2/3 діастоли.
В даний час, як сказано вище, підпротодіастолоюрозуміють час закриття напівмісячних клапанів, і шум, що починається через деякий час після закінчення протодіастол, не може бути протодіастолічний. В англомовній літературі шум стенозу мітрального клапана називають середньодіастолічний і раннім середньодіастолічний (middiastolic, early middiastolic). В Україні цей шум називають мезодіастолічним або раннім мезодіастолічним. Середньодіастолічні шуми можуть виникати і привідносних стенозах мітрального клапана, наприклад, при дуже вираженій мітральній недостатності.
Патологічний шумнаприкінці діастоли (пресистолічний) виникає при мітральному стенозі в останню фазу наповнення шлуночка - у період систоли передсердь. Він безпосередньо пов'язаний із скороченням передсердь і тому зникає при фібриляції передсердь. При синусової тахікардії мезодіастолічний та пресистолічний шуми зливаються в один діастолічний шум, що характеризується пресистолічним посиленням.
У багатьох країнах досить давно використовують градацію інтенсивності (гучності) шуму по S. A. Levine.
Вона зручна при написанні історії хвороби та в інших випадках опису шуму. Функціональні шуми в серці найчастіше пов'язані з наявністю великого об'єму крові в камерах серця та гарною скоротливістю шлуночків серця. Найчастіше ці «невинні» шуми у дітей і молодих людей вислуховуються в середині систоли і виникають у трактах, що виносять лівого і правого шлуночків серця.