Бронхоскопія при саркоїдозі діагностичні та терапевтичні можливості
Curr Opin Pulm Med 9(5):402-407, 2003.
Бронхоскопія при саркоїдозі: діагностичні та терапевтичні можливості
Jeffrey T. Chapman, MD, Atul C. Mehta, MD Державний косметологічний та політичний кар'єра медицини, Клівенська клініка, Офіо, США
Фібробронхоскопія (FB) зробила революцію в оцінці пацієнтів із саркоїдозом. Ми досліджували корисність кількох бронхоскопічних методик при діагностуванні саркоїдозу. FB стала загальноприйнятою лікувальною процедурою у пацієнтів із значною обструкцією. Ми також розглядаємо показання та методи використання терапевтичної бронхоскопії при саркоїдозі.
Діагностична бронхоскопія при саркоїдозі
Фібробронхоскопія змінила оцінку пацієнтів із підозрюваним саркоїдозом. Раніше, пацієнти зазнали бронхоскопії за допомогою жорсткого бронхоскопа, медіастиноскопії, хірургічної біопсії легені, біопсії м'язів, шкіри, проводився тест Квейма-Зільцбаха або діагноз встановлювався клінічно, без аналізу тканини. Багато пацієнтів відмовлялися від проведення агресивних процедур, але також вагалися розпочинати лікування із серйозними побічними ефектами без точного діагнозу. Введення FB в пульмонологічну практику Ikeda в 1968 р. [1] дозволило діагностувати пацієнтів за допомогою добре переносимої процедури. Ми досліджуємо розвиток FB для діагностування саркоїдозу.
Фібробронхоскопія дозволяє робити взяття тканин з декількох анатомічно різних джерел. Ми обговоримо трансбронхіальну біопсію (TBLB), ендобронхіальну біопсію (EBB), трансбронхіальну аспіраційну тонкоголкову біопсію (TBNA) та бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ). Спочатку ми обговоримо TBLB, як процедуру, що найбільш широко використовується. Потім ми обговоримо корисність EBB та TBNA. Нарешті, буде оціненодіагностична та прогностична цінність БАЛ.
Трансбронхіальна біопсія почала використовуватися для діагностування дифузних хвороб легені невдовзі після того, як став доступним гнучкий волоконно-оптичний бронхоскоп [2] і незабаром її корисність для діагностування саркоїдозу також була визнана [3]. Ненекротичні гранульоми, без впливу антигенів, здатних завдавати алергічний пневмоніт, кислотостійких організмів або грибів, є патологічним патерном, поміченим при TBLB.
TBLB має більш високу діагностичну цінність у пізніх стадіях хвороби (55 % у стадії I порівняно з 70 % у стадії II та III) [4]. Дивно, що на стадії I хвороби TBLB також може виявити гранульоми. Навіть у пацієнтів з нормальною рентгенограмою легень та КТ з високим дозволом зі стадією 0 хвороби паренхіматозні гранульоми можуть бути виявлені при TBLB [5, 6].
Ще дивніше, що активність хвороби впливає на діагностичну цінність TBLB. Таким чином, проведення TBLB стало прийнятим стандартом у всіх пацієнтів з підозрюваним саркоїдозом незважаючи на розбіжність рентгенографічної стадії та активності хвороби. Порівняння TBLB з агресивнішими діагностичними методами зробити важко [7].
Щоб визначити оптимальний метод для діагностування саркоїдозу, було досліджено варіації методик виконання TBLB. Найбільше на діагностичну цінність впливає кількість біопсій. Імовірність постановки діагнозу в залежності від числа біопсій має вигляд логарифмічної кривої та збільшується з кожною біопсією [8]. Необхідна кількість біопсій відрізняється в різних роботах, але більшість дослідників вважає, що від чотирьох до шести зразків тканини достатньо для стадії II хвороби, але для стадії I хвороби необхідно більшекількість (можливо 10) [8-10]. Місце проведення кожної біопсії також є важливим. Краще, коли біопсія виробляється у більш ніж одній частці та виробляється у найбільш залученій області на стадії II або III хвороби [10]. Раса - також важливий фактор, чорношкірі більш імовірно матимуть позитивні результати TBLB ніж білі (74% та 50%, відповідно, P = 0.0038) [11].
Інші аспекти діагностичної цінності біопсії також було досліджено. Великі щипці дозволяють отримати більший зразок тканини та збільшують діагностичну цінність, але збільшують ризик кровотечі або пневмотораксу [12]. Зразки тканини, які плавають при поміщенні в фіксатор, більш ймовірно містять альвеолярну тканину і мають більш високий діагностичний потеціал, ніж тканина, яка тоне у фіксаторі і навряд чи містить альвеоли [13]. Однак, цей матеріал, що містить тільки тканину стінки бронхів, також може містити гранульоми.
Саркоїдні гранульоми можуть бути виявлені в будь-якій частині респіраторного тракту. Знання про залучення слизової оболонки може призвести до правильного діагнозу. Наприклад Mariotta [14] підтвердив саркоїдоз, зробивши біопсію черпалоподібного хряща пацієнта при бронхоскопії.
У незвичайних випадках ендобронхіальна слизова оболонка має помітну патологію (Фото 1) і EBB може бути виконана більшістю бронхоскопістів. Однак, у багатьох зразках слизова оболонка здається нормальною, але EBB може бути діагностичною і в цих випадках. Використання жорсткого бронхоскопа було діагностичним у 24-44% пацієнтів [15-17]. Введення фібробронхоскопії відкрило цю діагностичну методику нехірургам.
Фото 1.Серйозний ендобронхіальний саркоїдоз
Нещодавнє дослідження повідомило про діагностичну цінність EBB при менш частих ненормальностях слизової оболонки [20]. Патологіяслизова була помічена тільки у третини пацієнтів, але EBB була все ще корисна і була позитивна у 54% пацієнтів з патологією слизової та у 20% пацієнтів з нормальною слизовою оболонкою. EBB збільшила діагностичну цінність TBLB на 10% від 76 до 86% при використанні обох видів біопсії.
Walter Reed Army Medical Center нещодавно повідомив про проспективне дослідження, в якому було оцінено вигоду додавання EBB до TBLB у клінічній практиці [21]. У дослідженні було зареєстровано 34 пацієнти і у них було проведено TBLB, EBB та, за необхідності, медіастиноскопію. Ненормальності слизової оболонки були помічені у 70% пацієнтів і були пов'язані з більш високою частотою виявлення гранульом ніж при нормальній слизовій оболонці (75% і 30% відповідно).
Дивно, що EBB мала більш високу діагностичну цінність ніж TBLB (62% та 59%). Багато пацієнтів мали позитивні результати при використанні обох методик, але семеро пацієнтів мали позитивні результати лише при EBB.
У зв'язку з тим, що інші аспекти саркоїдозу мають залежність від раси, було досліджено расові варіації результатів EBB [11]. Хоча патологія слизової спостерігалася приблизно у половини чорношкірих та білих пацієнтів, результати були позитивні у 85% чорношкірих, але лише у 38% білих пацієнтів.
Трансбронхіальна аспіраційна тонкоголкова біопсія
Пацієнти з саркоїдозом дуже часто мають збільшені середостінні та грудні лімфатичні вузли. Це приваблива ціль для біопсії. Методика TBNA спочатку була розроблена хірургами для використання твердого бронхоскопа [22]. Французькі хірурги повідомили про діагностичну цінність 66 % у стадії І та ІІ, коли використовувалася голка діаметром 1.5 мм [23]. Не було ніяких відмінностей у діагностичній цінностіпри біопсії паратрахеальних чи грудних лімфатичних вузлів.
Wang [24] використав цю методику при FB і перший повідомив про результати при саркоїдозі. При використанні голки калібру 18 діагностична цінність TBNA була 90% у 20 пацієнтів. Наша група підтвердила ці дані, коли ми виявили, що голка калібру 18 може використовуватися при діагностуванні саркоїдозу [25] на відміну від голки калібру 22, яка дає матеріал, що не дозволяє діагностувати гранулематозне запалення.
Morales [26] повідомив про використання TBNA у 51 пацієнта. Діагностична цінність TBNA у стадії I та II хвороби була 50 %, і, що найбільш важливо, збільшувала на 10-20 % діагностичну цінність TBLB. Нещодавнє проспективне дослідження повідомило про 13 пацієнтів з підозрюваним саркоїдозом, у яких проводилися TBNA та TBLB [27]. Сім із 13 пацієнтів мали позитивні результати TBNA. Хоча більшість пацієнтів мали діагностичну TBLB, чотири пацієнти мали негативну TBLB, але діагностичну TBNA. Інше недавнє дослідження показало, що сім із восьми пацієнтів із саркоїдозом мали позитивну TBNA [28].
Число пацієнтів у цих дослідженнях замало, щоб припустити, коли виконання TBNA може бути корисним. У нашому центрі ми зазвичай використовуємо TBNA, коли основний підозрюваний діагноз - саркоїдоз, присутня середостінна або грудна лімфаденопатія і є ймовірність злоякісної хвороби [29].
Враховуючи, що саркоїдоз – дифузна хвороба і може залучати альвеоли та бронхіоли, можна було б очікувати, що БА може відображати активність хвороби. Фактично, невдовзі після застосування цієї методики, відповідь на це питання було отримано. Відомо, що у пацієнтів із саркоїдозом часто спостерігається анергія до звичайних антигенів, раніше позитивна реакція.може трансформуватися в негативну і може спостерігатися периферична лімфопенія [30, 31]. Вважалося, що цей факт відображає ослаблення імунної функції і, можливо, є причиною хвороби. Однак аналіз БАЛ показав збільшення порівняно зі здоровою групою контролю повного числа лімфоцитів та активації імунної системи зі збільшенням числа лімфоцитів Т-хелпер [32, 33]. Це змінило сприйняття хвороби та призвело до використання БАЛ як діагностичного інструменту.
Можливо, навіть більш важке завдання, ніж діагностування саркоїдозу, є передбачення курсу хвороби або відповіді на стероїди. Дослідження показали, що початковий індекс лімфоцитів БА не дозволяє передбачити прогрес хвороби або ремісію [41, 42]. Аналіз числа CD4 клітин у БАЛ показав, що всупереч поширеній помилці, збільшений індекс CD4 лімфоцитів не дозволяє передбачити майбутню ремісію [43]. Раніше було досліджено нейтрофілію БАЛ при саркоїдозі [42]. Індекс нейтрофілів у БАЛ більш ніж 0.2*10 4 клітин у mL дозволяє передбачити значне погіршення функції легені та рентгенографічних ненормальностей. Однак, слід звернути увагу, що пацієнти з підвищеним числом нейтрофілів у БА мали більш запущене захворювання, ніж пацієнти з низьким числом нейтрофілів. Таким чином, швидше за рентгенограми та дослідження функції легень дозволять передбачити погіршення в цій групі пацієнтів.
Хоча диференціальний аналіз клітин БАЛ має сумнівну цінність як клінічний інструмент, аналіз цитокінів БАЛ забезпечив краще розуміння патогенезу саркоїдозу. Хоча багато з цих відкриттів виходять за рамки цієї статті, деякі тести можуть бути корисні і будуть описані. Два цитокіни, важливі для розвитку гранулематозного запалення, були виявлені у БАЛ. Підвищенірівні фактора некрозу пухлини альфа та інтерферону-гама присутні у пацієнтів з прогресуючою хворобою порівняно зі здоровими індивідууами та пацієнтами з недіючим саркоїдозом [44]. Інші маркери (KL-6, гранулоцито-макрофагний колонієстимулюючий фактор, що трансформує фактор росту бета), корелюють із серйозністю та активністю хвороби [45-48]. Однак ці маркери поки не стали стандартом діагностики саркоїдозу або оцінки активності хвороби, але їх дослідження продовжуються.
Значна трахеобронхіальна обструкція при саркоїдозі відносно рідка і, як вважається, відбувається у 2-8% пацієнтів з саркоїдозом [49, 50], хоча цей відсоток ймовірно завищений, тому що в даний час набагато більша кількість пацієнтів діагностується з ранньою, необструктивною хворобою, ніж коли ці дані було отримано. Обструкція може відбуватися на стадії III і IV, але й у стадії II хвороби [51].
Зазвичай стеноз відбувається з однієї з двох причин: сегментальна або пайова обструкція внаслідок скупчення ендобронхіальним гранульом [50]. Стеноз найчастіше відбувається у правій середній частці, у бронхах верхніх часток і навіть у трахеї [52]. Ендобронхіальна обструкція може покращуватися при кортикостероїдній терапії та не вимагати бронхоскопічного втручання. Однак якщо обструкція персистує, така можливість повинна розглядатися.
Інший механізм обструкції – стиск дихальних шляхів збільшеними лімфатичними вузлами [53]. Системні кортикостероїди можуть покращувати цей тип обструкції, але коли вона персистує, також має розглядатися можливість бронхоскопічного втручання.
Нині є кілька методик бронхоскопічного втручання. Однак, лазерна ампутація, електрокаутеризація такріотерапія не є корисними через дифузний, підслизовий характер ендобронхіальних оклюзій або при зовнішньому стисканні бронха. Таким чином, механічна балонна дилатація та використання стентів – найбільш переважні методи.
Механічна дилатація спочатку виконувалася за допомогою катетера під час бронхоскопії з використанням жорсткого бронхоскопа [54]. Цей метод успішно використовувався для зменшення сегментальної та пайової обструкції у двох пацієнтів із саркоїдозом. Один пацієнт мав рецидив обструкції через 10 років та метод був використаний повторно з добрими результатами. На жаль, інший пацієнт мав часті рецидиви стенозу, що вимагають частої дилатації та застосування кортикостероїдів [55]. Балонна ангіопластика вперше була проведена в 1984 для дилатації трахеального стенозу і в 1988 була використана при бронхіальній обструкції при саркоїдозі [56, 57].
Про успішну балонну дилатацію через гнучкий бронхоскоп вперше було повідомлено в 1994 р., коли Fouty [58] використовував 5-Fr Fogarty катетер для емболектомії, щоб розширити сегментальний та пайовий стеноз у шести пацієнтів з саркоїдозом. Всі пацієнти мали суб'єктивне поліпшення і не було жодних ускладнень.
Бронхоскопічна балонна дилатація (BBD) – кращий метод у пацієнтів зі стенозом. Однак, BBD може бути виконана тільки якщо немає повної оклюзії дихальних шляхів. Наша методика полягає розміщення катетера з балончиком, що роздмухується, на кінці в стенозованих дихальних шляхах при прямій візуалізації за допомогою бронхоскопа або при використанні рентгеноскопії і дротяної направляючої, якщо катетер не може бути поміщений через бронхоскоп [59]. Ускладнення при BBD включають біль у грудях, бронхоспазм, ателектаз, крововилив, ушкодження бронхів,пневмоторакс та медіастиніт.
Розміщення стенту в дихальних шляхах - процедура, яка потрібна небагатьом пацієнтам із саркоїдозом. Стент - циліндрична порожниста трубка, призначена для збереження відкритого стану дихальних шляхів, протидіючи зовнішньому зусиллю, що стискає. В даний час доступні металеві та кремнійорганічні трубки. Для розміщення кремнійорганічних стентів потрібний жорсткий бронхоскоп та загальна анастезія.