Церебрально-гіпофізарний нанізм, симптоми та лікування
Науково обґрунтовані дослідження, присвячені вивченню церебрально-гіпофізарного нанізму, розпочато порівняно недавно. Тривалий час карликовість взагалі залишалася поза сферою уваги медицини. Лише 1891 р. Палтауф дав перший опис гіпофізарної карликовості виходячи з анатомічного вивчення трупа карлика, що мав зростання 112,5 див.
Перша класифікація карликовості, створена 1902 р., передбачала розподіл усіх карликів на пропорційно і непропорційно складених. До вивчення проблем карликовості великий інтерес виявили В. І. Молчанов, Н. А. Шерешевський. В останні роки ця проблема привернула увагу багатьох вчених. Розвиток ендокринології, зокрема поява нових гормональних препаратів, призвело до розширення досліджень і в галузі вивчення карликовості, до пошуку шляхів лікування цього тяжкого захворювання.
Досі немає єдиної думки, яке ж зростання дорослої людини слід вважати карликовим, оскільки показник середнього зростання залежить від ряду факторів - географічних, кліматичних, расових та інших.
Етіологія та патогенез
На думку більшості дослідників, розвиток гіпофізарної карликовості пов'язаний із недостатньою функцією передньої частки гіпофіза. У хворих на церебрально-гіпофізарний нанізм порушена нормальна продукція гормону росту гіпофіза, а іноді соматотропна функція гіпофіза взагалі відсутня.
Розумінню етіології та патогенезу гіпофізарного нанізму сприяли експериментальні дослідження. Так, видаляючи гіпофіз у тварин та вводячи їм після цього препарати гормону росту, вдалося виробити метод біологічної оцінки гормону росту.
Слід наголосити, що церебрально-гіпофізарна недостатність як причина розвитку карликового зростання є лише окремим випадком у виникненнінизькорослі взагалі і при цьому далеко не найчастішою причиною нанізму. Затримати зростання дитини на різних етапах розвитку організму може низка ендогенних та екзогенних факторів. Нижче ми наведемо лише перелік причин низькорослості в дитячому віці:
I.Порушення з боку скелета. А. Хондріодистрофія, остеохондріодистрофія (хвороба Моркіо), гаргоїлізм (dysostosis multiplex, синдром Хурлера). Б. Osteogenesis imperfecta. Ст. Остеопетроз. Р. Інші уроджені дефекти. Д. Рахіт усіх видів. Є. Захворювання хребта.
ІІ.Порушення харчування. А. Внутрішньоутробні порушення харчування. Б. Постнатальні порушення харчування. Ст. Синдром, пов'язаний із порушенням абсорбції в кишечнику (фіброкістоз підшлункової залози, целіакія тощо). Р. Хронічна хвороба Гірке (I тип). Д. Погано лікований діабет.
ІІІ.Аномалії з боку центральної нервової системи. А. Субдуральна гематома. Б. Церебральні аномалії різних видів. Ст. Діенцефальний синдром. Р. Пошкодження гіпоталамуса. Д. Гідроцефалія. Є. Хвороба Шільдер. Ж. Хвороба Лаунгтон-Дауна. З. Синдром Лауренса Мун Білда.
IV.Ендокринні порушення. А. Гіпотиреоз. Б. Гіпопітуітаризм та гіпоталамічні поразки. Ст. Надниркова недостатність. Р. Синдром Кушінга. Д. Гонадальний дисгенез. Є. Псевдогіпопаратиреоз.
V.Обмінні (включаючи внутрішньоутробні) розлади. А. Вітамін D-рефрактерний рахіт. Б. Синдром де Тоні-Фанконі. Ст. Нирково-канальцевий ацидоз. Р. Інші аміноацидурії. Д. Гіперкальціємія. Є. Гіпофосфатемія. Ж. Галактоземія. З. Глікогенова хвороба.
VI.Захворювання інших систем. А. Серцево-судинні порушення. Б. Хронічні легеневізахворювання. Ст. Хронічні ниркові захворювання. Р. Печінкові та хвороби жовчно-вивідних шляхів.
VII.Хронічні анемії.
VIII.Хронічні інфекції та інтоксикації.
X.Несприятливі матеріально-побутові умови (недоїдання та ін.).
XI.Варіанти норми. А. Нормально затримане зростання. Б. Недоношеність. Ст. генетичні. Р. Сімейна карликовість. Д. Расова карликовість.
XII.Інші некласифіковані типи карликовості. А. Пташкоголові карлики. Б. Прогерія. Ст. Прогероїдний синдром. Р. Леперхаунізм. Д. Синдром Блюму. Є. Синдром трисомії № 18. Ж. Синдром Рубінштейн-Тейбі. З. Синдром Корнелія де Лонг (амстердамський тип). І. Синдром Сільвера.
Симптоми церебрально-гіпофізарного нанізму
Клінічна картина гіпофізарного нанізму добре відома. При народженні гіпофізарні карлики мають нормальні розміри та продовжують зростати 2-3 роки, після чого їх зростання різко сповільнюється. Однак за рік вони все ж таки можуть давати збільшення зростання в 1-2 см. Є також затримка розвитку кісток: ядра окостеніння з'являються з великим запізненням і, навіть якщо епіфізарні центри піддаються з часом осифікації, зони росту залишаються відкритими невизначений час або закриваються тільки у дорослих .
Гіпофізарні карлики зберігають дитячі пропорції тіла, навіть будучи дорослими. Вони зазвичай не розвиваються і у статевому відношенні. Інтелектуальний розвиток їх не порушено, але у хворих відзначається знижена працездатність. Гіпотиреоїдних нашарувань зазвичай не буває, проте описуються хворі, у яких затримка росту поєднується з недостатньою активністю щитовидної залози, що викликається зниженням вироблення гіпофізом тиреотропного гормону (ТТГ).
Зрештою,можливі й інші парціальні варіанти гіпопітуїтаризму. Наприклад, при недостатньому виробленні в гіпофізі АКТГ відзначатиметься клініка аддісонової хвороби, але гіпофізарного походження. При гіпофізарній недостатності з порушенням синтезу лише соматотропного гормону, але без порушень вироблення гонадотропінів у хворих можна спостерігати низькорослість з нормальним статевим розвитком. Такі особи здатні до народження дітей.
Гіпофізарний карлик в класичному його варіанті зазвичай стерильний, т. е. його гіпофіз не виробляє також і гонадотропіни. Диференціювати хворих з гіпофізарним нанізмом слід насамперед з усіма формами низькорослості негіпофізарної етіології (в результаті хвороб кісткової системи, нирок, печінки, кишечника, при захворюваннях серцево-судинної системи, при таких ендокринних розладах, як гіпотиреоз, передчасний статевий розвиток з раннім зростанням аномалії статевих залоз та ін.).
Слід пам'ятати, що низькорослість може бути сімейною: можливий запізнілий пубертатний розвиток з ознаками затримки лінійного зростання. Зрештою, затримка росту буває при деяких вроджених аномаліях центральної нервової системи.
Лікування хворих на церебрально-гіпофізарний нанізм представляє важке завдання. Спроби застосування з лікувальною метою людського гормону зростання дали підбадьорливий результат, але такі спостереження нечисленні. З'ясовано, що СТГ не впливає на зростання під час ембріонального періоду та після народження майже до 4 років.
Н. А. Зарубіна спостерігала 8 хворих на церебрально-гіпофізарний нанізм, яких лікувала препаратами гормону росту людини, отриманими в Інститутіекспериментальної ендокринології та хімії гормонів АМН за методом Рабен. Соматотропний гормон виділяли з гіпофізів людей, які загинули від випадкових причин. Препарат вводили внутрішньом'язово тричі на тиждень по 4,5 мг. При регулярному лікуванні хворі виростали протягом року на 9-10 див, але подальше лікування було менш ефективним. Автор пояснює ослаблення ефекту терапії утворенням відповідних антитіл. Аналогічні дані отримано і за експериментальних дослідженнях.
Н. А. Зарубіна встановила, що СТГ не стимулює статевого розвитку, не викликає прискорення осифікації скелета і при його введенні підвищується концентрація жирних кислот неестерифікованих (НЕЖК) у сироватці крові. Цей тест майже всі клініцисти вважають одним із найбільш зручних для виявлення дії гормону росту. У всіх хворих спостерігалася активна анаболічна дія препарату, підтверджена зниженням рівня залишкового азоту крові, зменшенням виведення азотистих продуктів із сечею та наростанням кількості білка в сироватці крові. При введенні хворим гормону росту були відзначені лише короткочасно та нестійко виражений гіперглікемічний ефект, зменшення екскреції фосфору із сечею та підвищення його вмісту у сироватці крові.
Н. А. Зарубіна на досить великому клінічному матеріалі вивчала результати лікування церебрально-гіпофізарного нанізму стероїдними анаболічними препаратами. У 95% хворих дитячого та підліткового віку отримано задовільний ефект. Найкращий результат досягнуто у хворих, які почали лікування до 19 років при осифікації скелета, що відповідає віку не старше 14-16 років. Автор рекомендує проводити лікування анаболічними стероїдами уривчасто, з періодичною заміною одних анаболітичних препаратів іншими.
При застосуванні анаболічних стероїдів дозапрепарату залежить від його активності. Так, у добовій дозі 1 -1,5 мг на 1 кг ваги метиландростендіол при курсовому лікуванні застосовують протягом місяця, потім слідують 2 тижні перерви і т. д. Якщо є гіпотиреоїдні нашарування, найкращий ефект дає комбінований метод, тобто застосування анаболічних стероїдів та тиреоїдину.
При захворюваннях печінки анаболічні стероїди краще вводити парентерально.