Частина I. Теоретичні засади клінічної психології.
Розділ 2. Теорія та методологія клінічної психології.
2.2. Норма та патологія, здоров'я та хвороба.
Категорії норми та патології, здоров'я та хвороби виступають основними векторами, що задають систему сприйняття та критерії оцінки стану людини у клінічній психології Категорія норми використовується як базовий критерій порівняння поточного (актуального) та постійного (звичайного) стану людей. З поняттям норми у свідомості тісно пов'язаний стан здоров'я. Відхилення ж від норми сприймається як патологія та хвороба. Слово " хвороба " у звичайній мові використовується для характеристики таких станів, які здаються нам " нормальними " , " такими, як і зазвичай буває " , і тому вимагають особливого пояснення. Проте змістовне, а чи не інтуїтивне визначення клінічної норми як теоретичного конструкту - це велика методологічна проблема.
Проблема норми-нормативу пов'язана з проблемою виборунормативної групи- людей, чия життєдіяльність виступає як стандарт, за яким вимірюється ефективність рівня функціонування організму та особистості. Залежно від того, кого наділені владою фахівці (наприклад, лікарі-психіатри чи психологи) включають до нормативної групи, встановлюються різні межі норми.
Функціональні нормиоцінюють стану людини з погляду їх наслідків (шкідливо чи шкідливо) чи можливості досягнення певної мети (сприяє чи сприяє цей стан реалізації пов'язаних із метою задач).
Соціальні нормиконтролюють поведінку людини, змушуючи її відповідати деякому бажаному (передбачуваному з боку оточення) або встановленому владою зразком.
Для оцінки нормальності (відповідності нормі) психологічногостану особистості, залежно від мети, психологом чи психіатром можуть застосовуватись будь-які з перерахованих норм. Тому процес оцінки психологічного стану (статусу) індивіда дуже часто набуває прихованого політичного і схильного до ідеологічного впливу характеру, оскільки в кінцевому підсумку критерієм оцінки виявляється система цінностей, яка домінує в суспільстві або в свідомості окремо взятої групи людей.
Оригінальне значення давньогрецького словаpatos, від якого і походить термін "патологія", - це страждання. Отже, під патологією можна розуміти лише такі відхилення від норми, у яких людина відчуває емоційний дискомфорт. Наприклад, для специфічних проявів сексуальних переваг, що потребують клініко-психологічного втручання, зараз використовуються терміни "егодістонічний" та "егосинтонічний". Егодистонічний тип прояву характеризується вираженим занепокоєнням щодо своїх переваг, наявність яких викликає в людини страждання та бажання їх змінити. Егосинтонічний тип прояви характеризується сприйняттям своїх переваг як природних, що узгоджуються з уявленнями про власну особистість. Відповідно, "патологічним" визнається тільки така сексуальна перевага, яка завдає людині емоційний дискомфорт і тому відкидається їм. Однак у галузі психічних, особистісних та поведінкових відхилень від норми у людини часто не виникає жодного суб'єктивного дискомфорту та почуття страждання.
Нарешті, у терміні "патологія" дуже сильно виражений оцінний компонент, що дозволяє навішувати на будь-яку людину, яка не відповідає домінуючим ідеальним або статистичним нормам, ярлик "хворого".
Через три перелічені особливості вживанняслова "патологія" (обов'язкова наявність у страждання, що відхиляється від норми людини, поганого самопочуття; припущення про дію однієї провідної причини порушення; виражений оцінний компонент) багато вчених виступають за його виключення з лексикону психіатрів і клінічних психологів, пропонуючи замість використання терміна" розлад ", обмеживши застосування слова "патологія" лише біологічним рівнем порушень.
Визначенняпсихічного розладуспирається на три базові критерії:
1) окремі типи реакцій, що перевищують статистично виявлену частоту їх виникнення у більшості людей у певній ситуації в деякий проміжок часу (наприклад, якщо п'ять із дев'яти ознак депресії спостерігаються у людини протягом двох тижнів і більше, то тільки такий стан визнається розладом);
2) стани, що заважають людині адекватно реалізовувати поставлені нею перед собою цілі і тому завдають їй шкоди (так звані "дисфункціональні стани");
3) типи поведінки, від яких страждає і отримує фізичну шкоду сам індивід або які приносять страждання та фізичну шкоду оточуючим його людям.
У науці існує два підходи до визначення стану здоров'я: негативний і негативний позитивний.
Негативне визначення здоров'ярозглядає останнє як просте відсутність патології та відповідність нормі. Тут норма сприймається як синонім здоров'я, а патологія - хвороби. Однак поняття норми та патології ширші, ніж поняття здоров'я та хвороби. Норма і патологія завжди континуальні: вони охоплюють безліч взаємоперехідних станів. Здоров'я та хвороба виступають як дискретні, чітко окреслені у межах стану. Вони пов'язані не з об'єктивно реєстрованимвідхиленням від норми, і з суб'єктивним станом доброго чи поганого самопочуття, впливає виконання нами повсякденних функцій у діяльності, спілкуванні та поведінці.
Загальне визначення здоров'я, яке було запропоновано Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), включає такий стан людини, за якої:
1) збережено структурні та функціональні характеристики організму;
Критеріїпсихічного здоров'ящодо визначення ВООЗ:
1) усвідомлення та почуття безперервності, сталості свого "Я";
2) почуття сталості переживань у однотипних ситуаціях;
3) критичність до себе та до результатів своєї діяльності;
4) відповідність психічних реакцій силі та частоті середовищних впливів;
5) здатність управління своєю поведінкою відповідно до загальноприйнятих норм;
6) здатність планувати своє життя та реалізовувати свої плани;
7) здатність змінювати поведінку залежно від життєвих ситуацій та обставин.
Таким чином, здоров'я взагалі і психічне здоров'я зокрема є динамічним поєднанням різних показників, тоді як хвороба, навпаки, можна визначити як звуження, зникнення або порушення критеріїв здоров'я, тобто як особливий випадок здоров'я.
У визначенні хвороби існують дві точки зору: 1) хвороба є стан, діагностований професіоналом; 2) хвороба є суб'єктивним відчуттям себе хворим. У першому випадку хвороба розглядається як розлад функціонування, що оцінюється за об'єктивними ознаками. Але з приводу багатьох хвороб люди не звертаються до професіоналів, та й об'єктивних стандартів функціонування людини не існує (у багатьох випадках професіонали не можуть дійти єдиного розумінняхворобливого стану). Другий підхід теж має свої обмеження: стан, що повідомляється пацієнтом, швидше відображає проблеми пацієнта, а не сам розлад. До того ж, при ряді важких соматичних станів змін самопочуття може і не бути (наприклад, туберкульоз).
Конструкт хвороби, що існує в європейській культурі, можна виразити таким чином:
Таким чином, конструкт хвороби передбачає таку послідовність: причина – дефект – картина – наслідки. Він є прообразом висування гіпотез, пояснення порушень і на причини. Побачивши слідства та загальну картину відхилень у психічній діяльності чи поведінці, ми, слідуючи конструкту хвороби, починаємо припускати, що за цими зовнішніми ознаками криється якийсь дефект у самій людині, яка, у свою чергу, викликана певними для цього дефекту причинами.
Біомедична модель хворобиіснує з XVII ст. Вона центрована вивчення природних чинників як зовнішніх причин захворювання. Біомедичну модель хвороби характеризують чотири основні ідеї:
1) теорія збудника;
2) концепція трьох взаємодіючих сутностей - "господаря", "агента" та оточення;
3) клітинна концепція;
4) механістична концепція, за якою людина - це передусім тіло, яке хвороба - поломка якоїсь частини організму.
На початку XX ст. біомедична модель була переглянута під впливом концепціїзагального адаптаційного синдромуГ. Сельє /40/. Відповідно до адаптаційної концепції хвороба є неправильно спрямована чи надмірно інтенсивна адаптаційна реакція організму. Однак багато порушень можуть бути розглянуті як різновид адаптивних реакцій організму. У рамках концепції Г. Сельє навіть виниктермінмаладаптація(від лат.malum+adaptum- зло + пристосування - хронічна хвороба) - тривале болюче, неповноцінне пристосування. До того ж стосовно психічних порушень в адаптаційній моделі стан хвороби (як дезадаптації або як різновиду адаптації) не співвідноситься з особливостями особистості та ситуації, в якій відбувається порушення психічної сфери.
1) ухвалення відповідальності за своє життя;
2) самопізнання як аналіз своїх індивідуальних тілесних та психологічних особливостей;
3) саморозуміння та прийняття себе як синтез – процес внутрішньої інтеграції;
4) вміння жити у теперішньому;
5) свідомість індивідуального буття, як наслідок - усвідомлено вибудована ієрархія цінностей;
6) здатність до розуміння та прийняття інших;
7) довіра до процесу життя - поряд з раціональними установками, орієнтацією на успіх і свідомим плануванням свого життя необхідна та душевна якість, яку Е. Еріксон називав базовою довірою, іншими словами, це вміння слідувати природній течії процесу життя, де б і в чому б він не виявлявся.
Перелічені проблеми, пов'язані з вживанням поняття хвороби, призвели до того, що сьогодні кращим стає термін"психічні, особистісні та поведінкові розлади", який охоплює різні види порушень, включаючи хвороби у вузькому значенні цього слова.
2.2.1. Проблема розмежування психологічних феноменів та психопатологічних симптомів.
Найвдаліше вирішення цієї проблеми було запропоновано К. Ясперсом на початку XX ст. /51/. Спираючись на феноменологічну філософію Е. Гуссерля, він запропонував використовувати феноменологічний підхід у клінічній практиці. Будь-якепсихічний стан До. Ясперс розглядав як феномен, тобто як цілісне переживання поточного моменту, в якому можна виділити два нерозривно пов'язані між собою аспекти:свідомість навколишнього світу(предметна свідомість) ісвідомість себе(самосвідомість). Тому у лікаря та психолога єдва шляхи оцінки психічного станупацієнта, обидва з яких є виключно суб'єктивними:
а) уявлення себе дома іншого (відчуття, досягається через перерахування низки зовнішніх ознак психічного стану);
б) розгляд умов, у яких ці ознаки виявляються пов'язаними між собою у певній послідовності.
Для розмежування психологічних феноменів і психопатологічних процесів важливо виявити логіку, за якою пацієнтом будуються причинно-наслідкові зв'язки в предметній свідомості (як він бачить реальність) і між предметною свідомістю та самосвідомістю (що вважає за необхідне робити в такій реальності, що розуміється). З цієї вказівки К. Ясперса Куртом Шнайдером було виведеноперший принципрозмежування /29/:
Психопатологічним симптомом визнається лише те, що може бути доведено таким.
Доказ будується на основі загальноприйнятих законів логіки (закон тотожності, закон достатньої підстави, закон виключеного третього) із застосуванням критерію достовірності (переконливості) та ймовірності (із застосуванням міркування за аналогією). При такому підході істотним у доказі буде не безглуздість затвердження, а розподіл спектру ймовірності правильного висновку пацієнта на підставі фактів та соціокультурних умов. Відповідно до принципу К. Шнайдера, завжди необхідно порівнювати дві логіки:зовнішню логіку поведінкипацієнта талогіку поясненняцієї поведінки самим пацієнтом. Тоді перед психологом ставиться одне завдання: довести, на підставі яких ознак він визнає суб'єктивну логіку пацієнта, що йде врозріз із зовнішньою логікою пояснення поведінки.
Однією з найбільш широко застосовуваних для вирішення цієї задачі є модельдедуктивно-логічних пояснень подій. Нормальне пояснення подій має задовольняти так званим умовам адекватності.
-аргументи (підстави, на які спирається психолог чи пацієнт), що пояснюють стан та поведінку пацієнта, повинні бути логічно коректними (тобто не повинні порушувати формальних законів логіки);
-затвердження пацієнта повинні бути переконливо доведені.
Як видно з характеристики умов адекватності, у клінічній практиці важко знайти людей, твердження яких могли б задовольняти останню вимогу – переконливість. Крім того, серйозним обмеженням є вказівка на те, що оцінка адекватності прив'язана до готівкового знання про якісь речі, оскільки знання часто є неповним і постійно змінюваним, що конструюється (тобто ситуативно-умовним, а не абсолютним).
Якдодаткових розмежуючих ознакК. Ясперс пропонує виділяти наступні:
-наявність явно привертають увагу характеристик поведінки та особистості пацієнта (вигадливість, демонстративність, ексцентричність);
-раптовість їх появи у відносно короткий період (при цьому подібні характеристики раніше в особистості та поведінці людини не були присутніми);
-поява додаткових позитивних чи негативних продуктів психічної діяльності, а також соматичних явищ, що супроводжуються різними незвичайними тлумаченнями;
-зниженнярівня критичності (часткова, відстрочена, аж до відсутності).