Черевосічення, розтин черевної порожнини
При абдомінальному черевосіченні черевна порожнина може бути розкрита поздовжнім розрізом нижче пупка або поперечним надлобковим. Обидва розрізи мають свої показання та протипоказання.
Поздовжній розріз більш простий, зробити його можна швидко, можливо подовжити вище пупка, обминаючи останній ліворуч, він менше травмує нерви та м'язи черевної стінки, дозволяє ревізувати черевну порожнину.
Негативними сторонами цього розрізу є недостатня косметичність рубця, можливість післяопераційних гриж та евентерацій, широке відслонення кишечника, більш тяжкий перебіг післяопераційного періоду.
Поперечний розріз більш косметичний, тому що проходить паралельно шкірним складкам, менш оголює і охолоджує черевну порожнину, внаслідок чого післяопераційний період протікає краще, ніж при поздовжньому розрізі. Крім того, шкіру, апоневроз з одного боку м'яза та очеревину - з іншого, при поперечному розрізі перетинають перпендикулярно, що не створює умов для утворення післяопераційних гриж.
Недоліками поперечного розрізу є тіснота операційного поля, неможливість дренування черевної порожнини інфікованих випадках.
При екстрених операціях, що особливо проводять малодосвідчений лікар, слід рекомендувати поздовжній розріз.
Майже завжди при черевосіченнях користуються черевними стулчастими дзеркалами, які бувають різною конструкцією.
Техніка поздовжнього розрізу. Хірург стає з лівого боку хворий. Головний кінець столу опускають. Поздовжній розріз, або розріз по білій лінії живота, виробляють гострим скальпелем від лона до пупка; відповідно розмірам пухлини, що видаляється, він може бути менше або більше. В останньому випадку розріз продовжують вище за пупок. Пупок, як сказано вище, напівциркулярним розрізомобходять ліворуч, тримаючись на палець від нього; це робиться, щоб уникнути поранення круглої зв'язки печінки з її судинами.
Не слід, якщо це необхідно, обмежувати себе величиною розрізу, наприклад, при виведенні великої пухлини, яку не можна кусати або випорожнити. З іншого боку, нераціонально робити розріз більшим видалення малих пухлин. Чим більший розріз, тим більше можливостей отримати післяопераційну грижу. Однак у дуже опасистих хворих все ж таки потрібно подовжувати розріз для поліпшення доступу до тазових органів.
Шкіру з підшкірною клітковиною до апоневрозу розсікають по можливості одним розрізом. Виробляють гемостаз дрібних судин. Голий апоневроз розкривають по середній лінії розрізом в 1-2 см і краї його трохи піднімають затискачами Кохера, які передають асистенту. Вигнутими ножицями розсікається апоневроз догори і донизу відповідно до довжини шкірного розрізу. При розсіченні апоневрозу розкривають ложе прямого м'яза правого або лівого боку (визначити, який з двох прямих м'язів оголений, вдається по пірамідальних м'язах у нижній частині розрізу). Краї прямого м'яза відокремлюють живцем скальпеля і відводять убік, при цьому оголюється очеревина або, вірніше, передочеревинний жир, різко виражений у опасистих; жировий шар обережно розсікають і відводять убік.
Брюшину разом зі спаяною з нею поперечною фасцією захоплюють упоперек двома пінцетами (краще анатомічними) і між ними підсікають скальпелем. Перед цим пальцями промацують підняту пінцетами складку очеревини, щоб перевірити, чи не захоплена в них петля кишечника, яку легко поранити (у разі поранення – накласти кишковий шов тонким шовком). Після надсічення (на 2-3 см) краї очеревини підхоплюють затискачами Пеана. Отвір у очеревині розширюють ножицями Ріхтера вгору та вниз. При розсіченніочеревини донизу, що слід робити під контролем зору, піднімаючи очеревину затискачами, накладеними на неї, треба стежити, щоб не поранити ножицями сечовий міхур, нерідко відсунутий догори (інтралігаментарними пухлинами). Також під контролем зору розкривають очеревину вгору. Якщо при розтині черевної стінки виявляють спайки очеревини з кишечником або сальником, то продовжують розріз черевної стінки догори і, розкривши очеревину там, де її можна підняти без кишечника, оглядають спайки, обережно відокремлюють їх разом з кишковими петлями і лише після цього.
Після розсічення очеревини протягом усього краю її захоплюють спеціальними затискачами і прикріплюють до м'яких марлевих серветок, якими обкладають краї шкірної рани. За відсутності таких затискачів можна підшити вузловими шовковими швами краю очеревини до марлевих серветок, прошиваючи одночасно і шкіру для кращої фіксації серветок. Цим шляхом прикривають жирову клітковину та попереджають інфікування рани.
Після остаточного розтину черевної порожнини та обкладання країв рани серветками черевну порожнину оглядають. Кишкові петлі мають бути виведені з малого таза, що досягається частково положенням хворої Тренделенбург. Відокремлюють кишечник від таза за допомогою великої черевної серветки (з чотирьох шарів марлі), кінець якої обов'язково має бути біля верхнього краю рани; краще тут же прикріпити затискачем краю цієї серветки до передньої черевної стінки або простирадла. Це роблять для усунення можливості залишення серветки в черевній порожнині.
Зашивають черевну рану при поздовжньому розрізі в такий спосіб. Після туалету видаляють серветку та черевні дзеркала і приступають до зашивання черевної стінки. Перед початком зашивання заправляють сальник (при цьому зменшують нахил.столу), перекриваючи їм тазові органи, знімають обкладальні серветки, змащують краї шкіри йодною настойкою (5%) і біля країв рани укладають чисті серветки або рушники. Хірург та асистенти змінюють або дезінфікують рукавички (розчином нашатирю та спиртом); операційна сестра подає наново прокип'ячені інструменти для зашивання. Рану зашивають пошарово, до того ж наглухо, без дренажів. Для попередження інфекції в черевну порожнину вливають розчин пеніциліну (200 000-500 000 ME) або стрептоміцину (250 000 ME) або того й іншого разом у зменшених дозах. Зашивання черевної стінки починають із очеревини, яку захоплюють затискачами Пеана по три-чотири з кожного боку. Накладають безперервний тонкий кетгутовий шов, який поводяться «на себе», тобто від нижнього краю рани (у лобка) до верхнього (у пупка). М'язи (прямі та пірамідальні) зближують чотирма-шістьма вузловими кетгутовими швами середньої товщини; туго затягувати м'язи не слід, щоб уникнути атрофії їх. Безперервними вузловими швами таким же кетгутом зашивають апоневроз, краї якого слід ретельно зближувати. Для попередження евентерації при стоншенні апоневрозу у хворих на туберкульоз та осіб з порушенням обміну (у опасистих) слід віддати перевагу вузловим шовковим швам.
Підшкірну клітковину зашивають декількома вузловими швами кетгутом із обов'язковим підхоплюванням шару над апоневрозом, де знаходиться поверхнева фасція; ці шви усувають небезпеку гематоми. На шкіру накладають чотири-шість швів з шовку і середньої товщини, підхоплюючи підшкірну клітковину на 1/3-1/2 її товщі. Жодних «страхових» шкірних швів з підхоплюванням апоневрозу не слід накладати, оскільки вони ні від чого не страхують, але можуть з'явитися провідником інфекції під апоневроз. Між шовковими швами накладають дужки Мішеля; перед накладеннямкожній з них помічник підхоплює краї шкіри, зближуючи їх і трохи піднімаючи; хірург накладає дужку так, щоб під нею не залишалося простору. Невеликі розрізи шкіри зашивають кетгутом косметичним підшкірним швом (замість шовку та дужок).
Дужки знімають на сьому добу, шовкові шви – на дев'яту добу після операції.
Техніка поперечного розрізу. Розріз цей, запропонований Пфанненштилем, було вдосконалено В. Н. Орловим та М. С. Александровим. Останній цей розріз застосував у 92,6% лапаротомій, виробляючи його навіть за розширеної екстирпації матки за Вертгеймом. У клініці ЛПМІ та Кримського медінституту ми близько 60% лапаротомій також робили поперечним розрізом.
При поперечному розрізі черевної стінки по Пфанненштилю шкіру розсікають по надлобковій складці, у верхнього краю волосистості лобка, злегка вигнутим донизу розрізом довжиною 10-15 см. Розріз не повинен доходити до поверхневих підчеревних артерій. Потім розкривають шкіру та підшкірну клітковину, оголюють апоневроз, який надсікають скальпелем. Розріз продовжують обидві сторони зігнутими ножицями Купера або Ріхтера по прямій лінії в поперечному напрямку; він роздвоюється посередині білою лінією. Захопивши у білої лінії верхній край апоневрозу в затискач, підсікають ножицями або скальпелем по середній лінії тканини та відокремлюють апоневроз від м'язів. Те саме роблять із нижнім краєм апоневрозу, але відокремлюють його від м'язів на невеликій відстані. Розшарувавши тупо прямі м'язи у вертикальному напрямку, утримують їх тупими гачками і оголюють передочеревинний жир і очеревину. Усунувши жировий шар, захоплюють очеревину поперечно двома пінцетами і між ними розкривають її поздовжньо. Краї очеревини підхоплюють двома затискачами Пеана, краї апоневрозу розтягують вгору і вниз і в черевну порожнину вводять самодержаведзеркало Коліна з двома стулками або два окремі дзеркала. У черевну порожнину вводять велику марлеву серветку, краї якої залишають поза раною і фіксують до простирадла або дзеркала.
Після закінчення операції зашивають спочатку подовжньо очеревину, для чого краї її захоплюють затискачами Пеана з обох боків. На очеревину накладають безперервне тонке кетгутове шов, починаючи знизу і ведучи його «на себе». Апоневроз зашивають безперервним кетгутовим швом, але до початку одним вузловим швом зближують краї апоневрозу біля білої лінії. Краї апоневрозу, що складається з двох листків (другий листок - піхва прямого м'яза живота), повинні бути добре захоплені та зближені. При неповноцінності апоневрозу і у опасистих краще зашити апоневроз вузловими шовковими лігатурами. Підшкірну клітковину, якщо вона товста, зашивають кількома вузловими швами кетгута. На шкіру накладають із проміжком у 2 см вузлові шовкові шви та між ними дужки Мішеля. Замість швів і дужок ми накладаємо майже завжди підшкірний безперервний косметичний кетгутовий шов; початок шва зав'язують у кутку рани, а далі за допомогою невеликої зігнутої голки роблять прокол підшкірного шару (ближче до епідермісу) то праворуч, то ліворуч, при цьому краї шкіри добре зближуються. Шов зав'язують біля протилежного кута рани.
Шви на шкіру та дужки знімаються через стільки ж днів або на добу раніше, як при поздовжньому розрізі черевної стінки. Косметичний підшкірний шов не знімають. При поперечному розрізі можна піднімати хворих на одну-дві доби раніше, ніж при поздовжньому.