ЧЕРЕЗКОВЕ ЧЕРЕСПЕЧНОВЕ СТЕНТУВАННЯ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ показання, методика, результати
Транскрипт
3 Мал.1. Рис.2. Пункція сегменарної жовчної протоки: відзначається неоднорідне контрастування жовчного дерева за рахунок згустків крові. Затік контрастної речовини в парадіоденальній клітковині. Холангіограма після успішного стентування (по можливості) повторних пункцій протоки. Ускладнення зовнішньої холангіостомії: повна дислокація дренажу, що потребує редренування жовчних проток, у 10 (17,8%) хворих; часткова дислокація дренажу, що спричинила корекцію його положення, у 13 (23,2%) пацієнтів; гемобілія, що купується на тлі промивання дренажу та гемостатичної терапії, у 9 (16,1%) хворих; підкапсульна гематома печінки в одного (1,7%) пацієнта; над-або підпечінковий абсцес у 3 (5,3%) хворих; жовчовитікання в черевну порожнину, що потребує дренування під ультразвуковим контролем або лапароскопічно (у 2 випадках), у 5 (8,9%) пацієнтів; жовчовитікання в плевральну порожнину, що викликало дренування під ультразвуковим контролем, у одного (1,7%) хворого. Основні способи профілактики - точне дотримання методики маніпуляції, а також використання тільки оригінальних наборів інструментів від відомих виробників. Для профілактики дислокації дренажу необхідне дотримання пацієнтами постільного режиму протягом найближчих 2 діб після дренування та регулярний рентгенологічний контроль за положенням холангіостоми. Під час проведення маніпуляційного катетера через стриктуру використовували спеціальний провідник фірми «СООК» із гідрофільним покриттям. У 3 (5,3%) випадках воно ускладнилося перфорацією стінки протоки в ділянці стриктури (у одного пацієнта) або препапілярно (у 2 хворих) з формуванням хибного ходу в парадуоденальну клітковину (рис. 2). Установка покритого біліарного стенту дозволила у всіх випадках закрити дефект стінки протоки та уникнутирозвитку серйозних ускладнень Безумовним заходом профілактики у разі має бути менш агресивне виконання спроб проведення інструментарію через стриктуру. Наступний етап - установка інтродьюсера. Його від 10 до 14 F, тому потрібно додаткове бужування пункційного каналу. Це може спричинити додаткову травму капсули печінки. Внаслідок цього було зазначено такі ускладнення: 95
4 ДІАГНОСТИЧНА ІНТЕРВЕНЦІЙНА РАДІОЛОГІЯ Том стр гемобілія у 3 (5,3%) пацієнтів; підкапсульне скупчення жовчі в одного (1,7%) хворого. У всіх випадках гемобілія була купована у процесі подальшої санації жовчних проток. Підкапсульне скупчення жовчі дренували під ультразвуковим контролем. Профілактика цих ускладнень суворе обмеження установки інтродьюсера, і навіть виключення повторного використання. Показання для встановлення інтродьюсера: необхідність проведення транслюмінарного дослідження (холангіоскопія, внутрішньопротокова біопсія); проблеми проведення інструментарію при вираженій щільності тканин; необхідність постійного контролю рентгеноконтрастною речовиною під час втручання. У всіх інших випадках необхідності встановлення інтродьюсера немає, так як доставного пристрою стенту 8 F, що дає можливість вільно провести його через бункований хід пункції. Рис.3. Балонна дилатація стриктури. Стрілкою показана її зона Балонна дилатація стриктури (рис. 3) один із найбільш травматичних етапів стентування. Створюване всередині балона тиск (12 15 атм) дозволяє дилатувати практично будь-яку за щільністю та протяжністю стриктуру, що полегшує подальше розправлення стента. Однак це викликає розрив тканин, що супроводжується вираженим больовим синдромом (необхідне внутрішньовенне знеболювання), а також у більшостівипадків інтенсивної гемобілії. У наших спостереженнях інтенсивна гемобілія на тлі балонної дилатації була у 10 (17,8%) випадках. В одного хворого відзначено травму протоки з частковим надходженням контрастної речовини за її межі. Використання стентів з покриттям дозволяло відразу купірувати явища гемобілії, тоді як після встановлення непокритих стентів були потрібні тривала санація жовчного дерева через страхувальну холангіостому та проведення комплексу консервативних заходів. В одному випадку в результаті вираженої гемобілії надалі відбулася обтурація стенту згустками крові. Через страховувальну холангіостому всередину протеза було введено провідник, за допомогою якого проведена фрагментація згустків. Також був встановлений зовнішній дренаж більшого, що дозволило повністю очистити просвіт стента і забезпечити його адекватне функціонування. На цьому етапі знижує ризик розвитку ускладнень дуже повільне (!), Поступове створення тиску всередині балона. Крім того, досвід показав, що використовувати балонну дилатацію слід тільки якщо через стриктуру неможливо провести доставочний пристрій (наприклад, при рубцевих стриктурах, коли є виражена щільність навколишніх тканин). Останнім часом (у 12 пацієнтів) не застосовувалась установка інтродьюсера, а також введення балонів у стриктури. Стентування було виконано без ускладнень та без внутрішньовенного знеболювання. Крім того, це дозволило значно скоротити час втручання. Установка стенту - найвідповідальніший етап втручання. Головне необхідно точно розмістити рентгеноконтрастні мітки щодо країв стриктури до початку розправлення стенту. Його некоректна фіксація може призвести до дислокації стенту та необхідності рестентування. Таке ускладнення мало місце у 2 випадках. У 96
5 Рис.4a. а стент, що розправився, дистальніше зони стриктури; Рис.4б. б стент, що розправився, проксимальнішезони стриктури однієї хворої стент був встановлений занадто низько, тому в процесі розправлення він змістився в просвіт дванадцятипалої кишки (рис. 4 а). Його витягли ендоскопічним шляхом, а потім було здійснено успішне рестентування стриктури. У другому випадку прагнення встановити стент препапілярно призвело до того, що він у процесі розправлення змістився проксимальніше за зону стриктури (рис. 4 б). Це вимагало встановлення другого стенту в дистальну частину стриктури. Необхідні способи профілактики точний підбір розмірів та модифікації стенту в залежності від протяжності стриктури, а також більш чітка фіксація рентгеноконтрастних міток відповідно до дистального та проксимального країв стриктури. Для запобігання розвитку рефлюкс-холангіту 27 пацієнтам стенти були встановлені препапілярно (рис. 5). Така установка стента в більшості випадків вимагала більш тривалої декомпресії проток після стентування та призначення спазмолітиків вибіркової дії. Практично у всіх цих хворих у ранньому післяопераційному періоді відзначався стійкий спазм БДС, що проходив на тлі спазмолітичної терапії на 2-3-й день після втручання. Відновлення пасажу підтверджувалося контрольною антеградною холангіографією. Як правило, балонна дилатація вже встановленого стенту не буває необхідною маніпуляцією, оскільки самостійне розправлення нитинолового стенту відбувається протягом перших 35 днів. Виняток становлять жорсткі рубцеві стриктури після втручань на жовчних протоках. Установка зовнішньої страхувальної холангіостоми була обов'язковою при використанні будь-якої модифікації стента. Вона дозволяла здійснювати адекватну санацію жовчногодерева при гемобілії, а також виконувати холангіографію для контролю процесу розправлення стента та адекватності його функціонування. У 3 хворих після видалення страхувального 97
6 ДІАГНОСТИЧНА ІНТЕРВЕНЦІЙНА РАДІОЛОГІЯ Том стор Рис.5. Покритий стент, що розправився, дистальний кінчик якого розташовується препапілярно дренажу було виявлено жовчовитікання у вільну черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту. У зв'язку з наростанням явищ інтоксикації та клінічними проявами патології одній пацієнтці було виконано санаційну лапаротомію, проте на 7-й день після стентування вона померла. В даному випадку жовчовитікання було обумовлено наявністю асциту і відповідно уповільненням процесу відмежування дренажного каналу від вільної черевної порожнини. Отже, при асциті необхідне тривале залишення зовнішньої холангіостоми, а також додаткове тимчасове дренування черевної порожнини під ультразвуковим контролем. У 2 інших випадках санаційного ефекту вдалося досягти після надшкірного дренування підпечінкового простору та малого тазу під ультразвуковим контролем. До післяопераційних ускладнень слід віднести обтураційний холецистит, що розвинувся у 4 (7,1%) пацієнтів, яким був встановлений покритий нітиноловий стент, що перекрив просвіт міхурової протоки. У 2 випадках хворим виконали одно-або дворазову пункцію, декомпресію та санацію жовчного міхура під ультразвуковим контролем, отримавши позитивний ефект. 2 пацієнтам проведено черезшкірну холецистостомію під ультразвуковим контролем. Установку декомпресійної зовнішньої або зовнішньо внутрішньої черезшкірної холангіостоми виконували практично у всіх випадках. Після зниження рівня білірубіну, стабілізації стану хворого, повного обстеження пацієнта для вирішення питання проможливості виконання радикальної операції виконано чресфістульне біліарне стентування. 2 хворим на стентування було виконано одномоментно, тобто без попереднього жовчовідведення. Переваги одноетапної методики стентування: скорочення ліжко-дня; зменшення вартості втручання; зниження променевого навантаження на пацієнта та лікаря; скорочення ускладнень, пов'язаних із зовнішнім дренуванням; виключення втрат жовчі. Однак до суттєвих її недоліків відносяться, по-перше, збільшення ризику ускладнень, пов'язаних з гіпербілірубінемією, і по-друге, підвищення ризику перфорації стінки протоки в процесі проведення інструментарію через стриктуру, що обумовлено вираженим набряком тканин у цій галузі. У одного з пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, якому було встановлено стент ZAB за одноетапною методикою, розвинулася інтенсивна гемобілія за рахунок прорізування пухлинної тканини через осередок стенту. На цьому фоні в першу добу після стентування відзначений гемоперитонеум. Незважаючи на комплекс інтенсивних заходів (дренування черевної порожнини, гемостатична терапія) стабілізувати стан хворого не вдалося, і на 3-й день констатували його смерть. Другому пацієнту з метастатичним ураженням гепатодуоденальної зв'язки на тлі ре- 98