Чи потрібна нам амальгама
Амальгама переживає друге народження після того, як розробникам вдалося нейтралізувати гамма-2 фазу і навчитися розфасовувати амальгаму в капсули на стадії промислового виробництва, тим самим усунувши будь-яку можливість контакту медичного персоналу та пацієнтів із ртуттю. Народження по суті нового пломбувального матеріалу пройшло, на жаль, малопомітною подією у стоматології.
Мотивом ще раз звернутися до амальгами (пройшло менше півтора року з часу виходу нашої статті "Чи є майбутнє у амальгами?") послужили численні прохання стоматологів з Підмосков'я та інших регіонів України поділитися на сторінках журналу своїм досвідом роботи з амальгамою. Дуже вже їй, бідній, дісталося за останні роки.
Відразу обмовимося про те, що мова піде в цій статті, по-перше, тільки про срібну капсульованную амальгаму, що не містить гамма-2 фази імпортного виробництва, і, по-друге, розмову ми вестимемо з посилу, що стоматологічної допомоги потребують жителі як столичних міст чи великих обласних, крайових центрів, а й численних сіл, сіл, робочих селищ.
Що нас влаштовувало в амальгамовій пломбі і що ні.
Прихильники амальгами завжди відзначали простоту в роботі з амальгамою, її дешевизну, невибагливість амальгамових пломб (А.П.) до умов гігієни ротової порожнини пацієнта, збереження контактного пункту протягом усього часу існування пломби і, нарешті, її довговічність - при правильній постановці А.П. П. могла стояти (і стояла!) десятиліттями.
До недоліків О.П. відносили макроскопічне розширення - коли доводилося за кілька років пришлифовывать А.П., пломби мали тенденцію до зміни кольору, тобто до почорніння.
В даний час цінедоліки повністю усунені завдяки винаходу амальгами, що не містить гамма-2 фази. Одночасно були покращені й інші характеристики амальгами, такі як: підвищилася її стійкість до корозії, зменшилася тенденція до деформацій під дією навантажень, збільшилася компресійна міцність, зменшився час затвердіння – є амальгами, які через 30 хвилин після витримують жувальне навантаження, що робить їх незамінними у дитячій практиці.
Як на один із недоліків А.П. дослідники вказують на можливість відламування однієї зі стінок зуба після постановки амальгами.
Справді, таке явище трапляється дещо частіше, ніж при пломбуванні зубів іншими матеріалами. Відбувається це за рахунок великої різниці коефіцієнтів теплового розширення твердих тканин зуба та амальгами.
Цей фактор повинен враховувати лікар, особливо якщо витончені стінки зуба після препарування.
І, нарешті, найнегативніше явище, пов'язане з А.П., - це виділення пломбою парів ртуті. Однак, як показують численні дослідження, кількість ртуті, що виділяється зі старої пломби в результаті її зносу або корозії, а також з нової А.П., незначна і не може призвести до інтоксикації організму. Ця кількість набагато нижча від тих доз ртуті, які людина отримує повітря та їжі, особливо якщо його раціон багатий на рибу, м'ясо або якщо людина багато курить (3, 6, 7).
Так, у Японії в 50-ті роки через споживання тунця, що містить велику кількість ртуті, відбулося масове отруєння ртуттю (хвороба Мінімату). У Пакистані та Іраку подібне явище спостерігали після використання у їжу посівного зерна.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ щотижневе споживання ртуті з продуктами харчування не повинно перевищувати 350 мкг, у томуВ числі органічної ртуті повинно бути не більше 200 мкг. Ці величини визначено емпіричним шляхом. Вважають, що така кількість ртуті не викликає хронічної або гострої інтоксикації. Накопичення ртуті може відбуватися в нирках та деяких ділянках мозку. Поглинена Нg° в іонній формі (Нg2+) виділяється нирками та частково з екскрементами, в середньому зменшуючись наполовину протягом 60 днів.
Ми як споживачі використовуємо виключно капсульовану амальгаму і не маємо справу з ртуттю у чистому вигляді. У зв'язку з цим відпала необхідність у так званих амальгамових кімнатах з наявністю витяжних шаф та іншої атрибутики, необхідної раніше при приготуванні амальгами.
Звернемося до далекого зарубіжжя.
Е.Н.Greener et al. (7) відзначають, що хоча у пацієнтів з амальгамовими відновленням і в порожнині рота рівні вмісту ртуті у видихуваному повітрі можуть бути вищими, проте ніякого істотного збільшення вмісту ртуті в крові та сечі у них не відзначалося.
Проаналізувавши понад 1400 наукових публікацій, Visser зробив висновок про те, що від застосування амальгамових пломб не можна очікувати на ризик для загального стану здоров'я або погіршення якості життя людини. Чому ж у такому разі нині менше використовують амальгаму, ніж інші відновлювальні матеріали? На мій погляд, тут мають місце два фактори: суб'єктивний та об'єктивний.
Суб'єктивний чинник у тому, що стоматологам дедалі важче стає переконувати пацієнтів переважно у низці випадків А.П., за умов, коли " зеленими " ведуться справжні " амальгамові війни " . І це незважаючи на відомий факт, що композитні реставрації в галузі жувальних зубів стоять у середньому близько 7 років, а О.П. - Кілька десятків років (7). В даний час у нас з'явиласяпевна надія, що термін служби композитних пломб різко збільшаться. Ці надії ми пов'язуємо з появою нової групи композитних матеріалів - конденсованих (або постеоритів), призначених для пломбування І-ІІ класу каріозних порожнин.
На жаль, доводиться констатувати той факт, що стоматологи часто йдуть шляхом найменшого опору і не витрачають свій час, нерви на переконання пацієнтів у певній перевагі А.П., а головне, отримують ще при цьому вищий гонорар за композитну пломбу, знову ж таки через кілька років вона вимагатиме значної корекції на відміну від сучасної амальгами, а це й новий гонорар. Слід лише пам'ятати про те, що при кожній заміні пломба збільшується в розмірі від 02 до 05 мм, що, природно, послаблює стінки зуба.
Тому окремі країни першого світу (Швейцарія, Швеція), можливо, зможуть дозволити собі навіть заборону на амальгаму в двадцять першому столітті. У нашій країні зниження інтенсивності захворювання на карієс не спостерігається, більше того, відзначається зростання ускладненого карієсу до неускладненого.
Вважаю за доцільне навести думки німецьких колег з цього питання: "заборона амальгами в Німеччині була б катастрофою, тому що у нас (у сенсі у них) є тисячі дорослих пацієнтів (особливо серед емігрантів), у яких дуже поширений карієс. У Німеччині вартість амальгамових пломб покриває медичне страхування та 90% населення мають таку страховку". Тому в Німеччині "заборона амальгами з наступним "ейфоричним" застосуванням альтернативних матеріалів природного кольору принесла б більше шкоди, ніж користі стану здоров'я населення"
Думаю, що ці висновки повністю стосуються і нашої країни.
Якщо після всього сказаного Ви таки вирішиливикористовувати у своїй практиці амальгаму, тоді дозвольте кілька практичних порад.
Пам'ятайте, будь ласка, що стінки каріозної порожнини після препарування повинні бути дещо товстішими, ніж при використанні композитних матеріалів.
Як прокладка під А.П. можна використовувати цинк-фосфатні цементи, скло іономіри, лаки.
При пломбуванні каріозних порожнин ІІ класу необхідно використовувати матрицеутримувач та сталеві матриці. Матриці повинні відповідати таким вимогам:
- витримувати тиск при внесенні пломбувального матеріалу;
- не створювати перешкод при внесенні пломбувального матеріалу при формуванні пломби;
- після накладання на зуб мати конічну форму (пришийковий діаметр має бути менше оклюзійного);
- Розташовуватися таким чином, щоб можна було відтворити точку контакту з суміжним зубом.
- найкраща товщина матриці дорівнює 0,015.
Всім цим вимогам відповідає матрична система Tofflemire.
Звертаємо Вашу увагу на те, що жодна з матричних систем не забезпечує такої щільності посадки на зуб, щоб запобігти надмірному наповненню пломбувального матеріалу. Тому неминучою є пришийкова адаптація матриці за допомогою міжзубного клину.
Для приготування амальгами використовують прилади - амальгамозмішувачі. Найбільш відомі такі як:
1. ЗЕНІТ-Німеччина
2. МІКСОМАТ - Німеччина (Дегуса)
3. СИЛОМАТ – Німеччина
4. ВІБРОС-Англія
5. Лінотек-Італія
Automix може працювати як у ручному режимі, так і при використанні магнітних карт, в які введені параметри амальгами (вага, час і режим змішування тощо), і сам прилад зчитує задану програму.
Вартість амальгамозмішувачівпорівнянна з вартістю приладів для полімеризації композитних матеріалів.
Необхідно точно дотримуватися встановленого виробником часу змішування. Зменшення його призводить до того, що не всі частинки металу повністю з'єднуються з ртуттю. При занадто тривалому змішуванні амальгама надмірно нагрівається, починає кристалізуватися і стає крихкою, що унеможливлює послідовне конденсування її в каріозній порожнині.
В даний час амальгами без гами-2 фази залишаються в попередньо дозованих капсулах: № 1 містить 400 мг № 2 - 600 мг № 3 -800 мг.
Розрізняють дві основні капсульні системи. В капсулах, що активуються, перед змішуванням необхідно усунути перегородку між сплавом і ртуттю.
У самоактивованих капсулах маточка під час змішування пробиває тонку перегородку, що розділяє обидві камери. Капсульні системи забезпечують рівномірне дозування сплаву та ртуті.
Після змішування амальгаму поміщають, розкривши капсулу, в металеву або скляну посудину з гладкими стінками, а потім у ньому наповнюють амальгамний пістолет амальгамою для її перенесення каріозну порожнину. Пістолети бувають металеві та пластикові.
Залежно від продукту час обробки амальгами становить від 2 до 10 хвилин.
Перші порції ретельно ущільнюються в апроксимальних ділянках порожнини, притираються до стінок, оклюзивну поверхню формують останньою.
Застосовують штопфери з плоским робочим кінцем кулястого, ромбоподібного або трапецієподібного перерізу. Нависають краї пломби видаляють вузьким гострим серповидним скалером.
Особливу увагу необхідно приділити формуванню схилу контактного гребеня при пломбуванні каріозних порожнин ІІ класу.
Полірування амальгамових пломб слід здійснювати наступневідвідування, використовуючи при цьому або металеві фініри або, краще, силіконові головки темно-коричневого кольору різної конфігурації на першому етапі полірування та на заключному - головки для полірування композитних реставрацій.
При заміні амальгамової пломби на композитний матеріал необхідно здійснювати препарування виключно з водяним охолодженням.
Утилізація амальгами: залишки амальгами ретельно збираються в пластикову капсулу, в якій і знаходилася амальгама. Здача та вивіз капсул із залишками амальгами узгоджуються або з районної СЕС чи МНС.
У своїй повсякденній практиці ми використовували амальгами Tytin та Contour фірми Keep, Амалькап Плюс фірми Вівадент, Септалою фірми Септодонт, а також Арталлай та Люксаллою фірми Дегусса.
1. Грохольський А.П., Козловський С.М., Павлік С.А Досвід використання амальгами. / Сучасна стоматологія, 1999 №1 (5), с. 24-26
2. Чилікін В.М. Чи є майбутнє у амальгами? / Вісник стоматології, 1998 № 5 (62).
3. Хельвіт Е., Клімек І., Аттін Т. Терапевтична стоматологія, 1999, с. 176-195.
5. Mair L.: 1-річний клінічний дослід з трьох послідовних резиденційних композицій і двох amalgams. Quintessence Int. 29 (8): 483-490, 1998.
6. Roulet JF, Zimrner S., Noack M. Сучасні концепції про майбутнє амальгами. Квінтесенція, 1996 №3. с. 9-11.
7. Greener E.H., Frijhoef M.M.A. Стоматологічна амальгама. Квінтесенція, 1998 № 2. с. 62-63.
Дитяча стоматологія Хірургічна стоматологія Естетична стоматологія Профілактика, гігієна
Довідник стоматолога Анатомічна енциклопедія Нозологічна енциклопедія Лікарська енциклопедія Інформація