Читати книгу Етюди шлункової хірургії, автор Юдін Сергій онлайн сторінка 38 на сайті
ЗМІСТ.
ЗМІСТ
Для хворих з особливо високою кислотністю, близько 100-120, при вільній кислоті до 80-90, тим більше у молодих людей з виразковою спадковістю, резекції повинні бути ще ширшими і поєднуватися з більш повним перетином гілок Х пари над кардією. У подібних випадках гастректомія повинна зберегти не більше чверті шлунка, якщо кукс анастомозуватиметься крізь отвір у mesocolon з початковою частиною худої кишки. Якщо ж для співустя брати довгу петлю, заводячи її поверх товстої кишки, як то рекомендують Мейнгот та ін., то резекція повинна бути ще більшою, залишаючи лише близько однієї п'ятої шлунка. Мотив той, що чим далі від fjexurae duodeno-jeunalis, тим, ймовірно, чутливіше слизова оболонка худої кишки до залишків активної кислотності фундального відділу, який тому і повинен бути зменшений якомога більше.
Ми не поділяємо цих установок з таких міркувань. Полегшення накладання співустя з довгою петлею, перекинутої поверх товстої кишки, змушує широке резецировать шлунок. Ми завжди без особливих зусиль анастомозуємо куксу з початковою частиною худої кишки, часом нижче зв'язки Трейця, яку зазвичай розсікаємо, щоб таким чином мобілізувати саму флексуру. Все це готується знизу, а кишка виводиться потім вже за нитку, проведену крізь брижу цієї петлі через отвір у брижі поперечноободової кишки.
Останній отвір робиться вертикальний, ліворуч від зв'язки Трейця, по безсудинному полю, біля самого кореня поперечної брижі. Коли закінчується ушивання шлункової кукси, ми витягуємо кишкову петлю за нитку догори і тут легко накладаємо співустя довжиною 5-6 см і пришиваємо 3-4 см залишеного коліна, що приводить вгору, над лінієюшлункових швів, уздовж новоутвореної малої кривизни.
Таким чином, створюється та знаменита шпора, яку було запропоновано Гофмейстером і так широко пропаговано Фінстерером. Ми користуємося цим прийомом понад 25 років і вважаємо його першорядною вимогою, що забезпечує бездоганну евакуацію шлункового вмісту в петлю, що відводить, і надійно гарантує від попадання їжі в коліно. Фінстерер бачив у цьому гарантію того, що шви, що замикають дуоденальну куксу, будуть менш наражатися на ризик у перші дні після операції, бо в цій сліпій ділянці не підвищиться внутрішній тиск. Ми вважаємо, що міркування це має відходити на задній план, бо якщо шви покладені надійно, то не страшно невелике періодичне підвищення тиску всередині кукси. Недостатність дуоденальної кукси — обставина, звісно, фатальна, але не цим вона обумовлюється.
Зате як віддалені результати операції затікання їжі в дуоденальний відрізок може, ймовірно, позначитися негативно. Постійне переповнення відрізка, що призводить, може викликати неприємні відчуття у хворих після кожного прийому їжі, і, хто знає, чи не за рахунок цих явищ треба віднести деякі скарги, які намагаються розцінювати як явища «малого шлунка»?
Але частий застій їжі в дуоденальному коліні вище анастомозу може спричинити функціонування тих гормональних елементів, наявність яких допускається у всій дванадцятипалій і початковій частині худої кишки. А якщо так, то це спричинить часткове збереження другої, хімічної, фази секреції, знищити яку ми прагнемо резекцією антрального відділу шлунка.
Точніше, це буде третя кишкова розенківська фаза шлункової секреції. До неї ми ще повернемось нижче.
Словом,запобігання затіканню їжі в коліну, що приводить, є необхідним з різних точок зору. До цього треба прагнути за конструктивних розрахунків резекції. Це дуже успішно дозволяється утворенням вищеназваної шпори у верхнього кута анастомозу.
Таку ж шпору обов'язково робить і Мейнгот у своїй операції. Але при нефіксованому анастомозі, як це має місце при співусті поверх товстої кишки, затікання в дуже довгу петлю, що призводить, все ж може відбуватися легше.
Нарешті, є ще одне міркування проти надмірного розширення резекцій вліво. Адже якщо їх рекомендують тому, що співусть легше накладати спереду, поблизу серединного розрізу черевної стінки, то це правильно лише доти, поки кукси шлунка можна підвести до середньої лінії. Але якщо розсікати шлунок, залишаючи лише невелику частину фундального відділу, то таку маленьку куксу вже не можна легко вивести з лівого підребер'я назовні. А чим ближче до коротких судин шлунка, тим потягування все більше і більше призводить до ризику надривів селезінкової капсули з неминучою кровотечею, що дуже важко зупиняється.
Подібні надриви селезінкової капсули нам довелося пережити кілька разів при операціях тотальних гастроктомій. Ці ускладнення надзвичайно неприємні. А тому, якщо є можливість не підходити до селезінки впритул, ми всіляко уникаємо це робити. Ось чому переважно залишати кукси розміром від 1/3 до 1/4 шлунка, тримаючись подалі від vasa gastrices breves, і анастомозувати нижче mesocolonis з найкоротшою петлею, ретельно утворюючи шпору з коліном.
Наведені вище схеми ілюструють обидва типи операцій (рис. 25 і 26).
Переходимо до останнього розділу - зашивання дуоденальної кукси. Ось момент операції, якого в минулі роки не безпідстав багато хто побоювався, бо недостатність цих швів нерідко призводила до катастроф. Тепер на зміну колишнім тривожним побоюванням прийшло набагато ліберальніше ставлення до цього етапу операції.
Зате вже багато років ми не домагаємося будь-що інвагінувати під кисетний шов прошиті, стягнуті і зав'язані кетгутом краї перерізаної дванадцятипалої кишки. Такі умови, коли можна мобілізувати кишку, щоб роздавити її затискачем, прошити через роздавлене місце і мати ще достатньо мобілізовану стінку для проведення кисетного шва і занурення під нього першого шва кукси, — повторюємо, такі умови ми маємо тільки при операціях з приводу раку шлунка, коли процес ніколи не переходить на дванадцятипалу кишку і остання легко мобілізується на значному протязі, допускаючи проведення та стягування навіть двох кисетних швів. Такі ж умови трапляються і при виразках шлунка, але тоді ми не зашиваємо дванадцятипалу кишку, а завжди робимо сполучення по Пеан-Більрот I.
Мал. 25. Розміри висічення шлунка при резекції по Мейнготу
Мал. 26. Розміри висічення шлунка при резекції за Гофмейстером-Фінстерером
При дуоденальних виразках теж іноді вдається досить мобілізувати кишкову стінку, щоб її вистачило для прямого анастомозу із шлункової куксою. І якщо при цьому дуоденальна виразка відходить вся цілком, а на задньо-медіальній стінці кишки немає «дзеркальної виразки» або зірчастого рубця на місці виразки, що вже загоїлася, то проти прямого співустя не може бути особливих заперечень.
Ризик отримати прорізування швів анастомозу внаслідок натягу не обґрунтовано. Як би не мала залишена шлункова кукса, після оформлення вона набуває форми настільки подовженого конуса, майже ковбаски, що підвести вільний кінець її доотвору дванадцятипалої кишки можна без жодного натягу. Адже кукс ця має тільки одну фіксовану точку, а саме кардію; велика кривизна її зовсім рухлива і допускає коливальні переміщення кукси за типом маятника годинника.
Зате якщо внаслідок низького розташування виразки або грубих рубцевих змін дуоденальної стінки не можна зробити хорошої резекції по Більрот I, то в таких випадках неможливо провести і стягнути два циркулярних кисетних шва. У минулі роки це ставило хірургів у велику скруту, а хворих під загрозу. Як уже сказано, нині ставлення до дуоденальної культи стало ліберальнішим, а ризик для хворих зменшився.
Є два основних типи непоправних дефектів дуоденальної стінки: наскрізна вада її на місці великої виразки (пенетрируюшою в головку підшлункової залози або в товщу печінково-дуоденальної стінки).