Цитомегаловірусна інфекція - Інфекційні та паразитарні хвороби
Продовжуємо з вами обговорювати інфекції, що виникають через вірус сімейства герпесу. Однією з небезпечних для вагітних жінок та новонароджених дітей є цитомегалія. Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) або цитомегалія — вірусне захворювання переважно дітей раннього віку, що характеризується різноманіттям клінічної симптоматики та специфічною морфологічною картиною з присутністю особливих цитомегалічних клітин у крові. Регіональним бюро інфекцій патологію за роки.
Причини хвороби. Збудник ЦМВІ під видовою назвою Cytomegalovirus hominis відноситься до численного сімейства вірусів герпесу. Особливостями цитомегаловірусу є більший ДНК-геном, можливість розмноження без пошкодження клітини, порівняно низька заразність, менша чутливість до ліків, різке пригнічення клітинного імунітету. Виділено три типи цитомегаловірусу. Він інактивується при температурі 56 ° С, довго зберігається при кімнатній температурі, швидко втрачає інфекційність при заморожуванні. Джерелом інфекції є людина - хронічний носій вірусу чи хворий. Збудник знаходиться в його біологічних рідинах і виділеннях: крові, сечі, слині, цервікальному та вагінальному секретах, сльозах, спермі, амніотичній і цереброспінальних рідинах, грудному молоці, що відокремлюється носоглотки, фекаліях. До джерел інфекції належать органи і тканини, що використовуються для трансплантації. Значна роль у передачі інфекції належить вагітним. Доведено можливість зараження плода. Вірус може проникати в плід через навколоплідні води у разі порушення бар'єрної функції плодових оболонок. Водночас встановлено, що під час пологів і після народженняпередача вірусу відбувається значно частіше, ніж за вагітності. Вірус може бути переданий дитині при проходженні через інфіковані родові шляхи, через пошкоджені покривні тканини, при аспірації або заковтуванні окоплодних вод. За межами перинатального періоду передача вірусу потребує безпосереднього контакту. Діти можуть бути інфіковані при вигодовуванні грудним молоком. Можлива передача інфекції при поцілунках зі слиною, парентеральним та статевим шляхами, при трансплантації тканин та органів. Є вказівки на фекально-оральний та повітряно-краплинний шляхи зараження.
Чим небезпечний вірус? Розмноження вірусу, що потрапив у кров, відбувається в лейкоцитах і в системі особливих клітин імунітету - мононуклеарних фагоцитів. Вірус довго знаходиться в лімфоїдних органах, при цьому захищений від впливу імунних сил - специфічних циркулюючих антитіл та інтерферону. У механізмі розвитку цитомегалії найважливішу роль грає система клітинного імунітету. В даний час ЦМВІ віднесли до групи інфекцій, що є марками клітинної імунологічної недостатності. Фізіологічна імунна недостатність дітей раннього віку, імунодефіцит, що формується при вагітності, при людському впливі на навколишнє середовище, сформований медичними втручаннями, а також ВІЛ-інфекція обумовлюють реактивацію ЦМВІ та її клінічні прояви. У той же час, пригнічення клітинного імунітету може бути наслідком прямого впливу вірусу на Т-лімфоцити. Тобто, цитомегалія може виявлятися тільки у тих, хто має сильно ослаблений імунітет. Вивчення зв'язку між активністю ЦМВІ та станом імунної системи показало, що чим вираженіше виділення вірусу, тим нижчий рівень Т-лімфоцитів. Порушується нормальна робота імунітету. Яка стримуєпоширення та розмноження вірусів. При депресії імунітету вірус струмом крові розноситься до різних органів. Важливе значення мають улюблені місця розселення вірусу. Особливо високу чутливість до нього мають клітини епітелію слинних залоз, переважно привушних. Крім того, ушкоджуються лімфовузли, внутрішні органи, формуються кальцифікати в них, уражається головний мозок з утворенням кіст та кальцифікатів.
Як вона проявляється? Цитомегалія може виявлятися в абсолютно різних формах, тому єдиної класифікації ЦМВІ не існує. Розподіл ЦМВІ на локалізовану форму, коли він інфіковані лише слинні залози, і генералізовану, коли уражаються внутрішні органи дуже умовно. Була запропонована наступна класифікація: - Вроджений варіант цитомегалії (гостра та хронічна форми). - Набутий варіант цитомегалії (латентна, гостра мононуклеозна та генералізовані форми).
Вроджена ЦМВІ. Характер ураження малюка залежатиме від термінів інфікування. Зараження в ранні терміни вагітності призводить в ряді випадків до внутрішньоутробної загибелі плода і викидів, мертвонароджень, народження дітей з вадами розвитку. У хворих на ЦМВІ описані такі порушення: вади розвитку серця - звуження легеневого стовбура та аорти, дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок, фіброеластоз міокарда, мікроцефалія (зменшення об'єму черепа), мікро- та макрогірія (порушення розвитку мозку). (Недоравлення) легень, атрезія стравоходу, аномалії будови нирок та ін. При зараженні на пізніх термінах вагітності вад розвитку не буде, але симптоми хвороби будуть виявлятися практично з народження малюка. У нього з'являється виражена жовтяниця, різке збільшення печінки та селезінки, множинні крововиливи та кровоточивість. Можерозвинутись гепатит або цироз печінки, ураження жовчних шляхів з порушенням відтоку жовчі, підвищення руйнування еритроцитів – гемоліз та розвиток гемолітичної анемії. Пошкоджуються й інші органи – у легенях може розвинутись пневмонія, у нервовій системі – гідроцефалія або менінгоенцефаліт (запалення головного та спинного мозку). Пошкоджується і травлення - розвиваються ентерит або коліт, що виявляються проблемами випорожнень, може бути пошкоджена підшлункова залоза або нирки. гострі вроджені форми ЦМВІ, як правило, носять загальноорганізмний характер, протікають тяжко, ускладнюються приєднанням вторинної інфекції і часто закінчуються летально в перші тижні життя дитини. який становить 10-15% усієї вродженої ЦМВІ. У більшості випадків ЦМВІ залишається без клінічних проявів принаймні в ранньому неонатальному періоді. Прихований цитомегаловірусний синдром включає в себе порушення, що виявляються на пізніших стадіях розвитку дитини: хоріоретиніт (запалення сітківки рогівки) з атрофією зорового нерва, глухотою, порушенням мови, зниженням інтелекту.
Набуті форми. Інкубаційний період коливається не більше 15-90 діб. При інфікуванні під час пологів і ранньому періоді новонародженості клінічні ознаки хвороби визначаються частіше через 1-2 місяці після пологів. Хвороба може протікати у вигляді двох варіантів - ураження слинних залоз без поширення на інші органи та пошкодження одного або кількох внутрішніх органів. Зазвичай поширення на відміну вродженої ЦМВІ немає – протікає хвороба на кшталт мононуклеоза. У малюка може різко підскочити температура чи підніматися поступово протягом кількох діб, паралельно з цимзбільшуються лімфовузли на шиї, а також можуть виникати збільшення і в інших зонах. У ротоглотці відзначають виражену почервоніння та набряклість, збільшення мигдаликів, що іноді плутають з ангіною. Дітям боляче ковтати їжу і навіть воду, збільшується печінка та селезінка, малюкові може бути боляче під час огляду живота, він плаче, турбується. Бувають відмови від їжі, а також формується порушення випорожнень – запори або проноси. Дуже рідко буває загальна форма хвороби - вона залучає в процес майже всі органи та системи, починаючи з тривалої температури, уражаються легені з розвитком пневмонії, шлунково-кишковий тракт з розвитком проносу та блювання, розвивається гепатит з жовтяницею, порушуються аналізи крові, може приєднатися енцефаліт із розвитком судом, тремору кінцівок. Хвороба тече важко та довго. Складно одразу поставити діагноз, тому що цитомегаловірус не завжди можна виявити одразу. Якщо уражається переважно один орган - виявляються ознаки, які характерні - при пневмонії температура під 40, задишка, наявність хрипів, відділення мокротиння, кашель. Якщо це гепатит - з'являються жовтяниця, порушення випорожнення, зміни печінки, при ураженні нирок псується сеча і кров, при травній формі наполегливо виникають проноси, блювання і порушення травлення. Хвороба протікає важко, зазвичай діти лихоманять від 2 до 4 тижнів. При інфікуванні цитомегалією дітей старшого віку та дорослих відбувається формування носійства або хвороба протікає на кшталт ГРВІ – лихоманка, закладеність носа, біль у горлі, збільшення лімфовузлів, слабкість і млявість, які зазвичай проходять за кілька днів. Проте. цитомегаловірус залишається зберігатися в організмі довічно, у разі сильного зниження імунітету у онкологічних хворих, при променевій хворобі, тяжкій опіковій травмі, післятрансплантації органів, на тлі прийому цитостатичних, імунодепресивних, кортикостероїдних препаратів, при ВІЛ-інфекції та інших імунодепресіях може давати розвиток хвороби.
Лабораторна діагностика утруднена – запідозрити цитомегалію можна за виявленням у крові чи інших рідинах цитомегалів, особливих клітин. Але для підтвердження необхідно або виділити вірус методом ПЛР, або визначити антитіла – за ними визначають стадію інфекції та відрізняють уроджені від набутих форм. Виявлення антитіл класу М свідчить про первинну або реактивовану форму ЦМВІ. Наявність останньої підтверджує одночасне виявлення в крові імуноглобулінів класу G. Слід враховувати, що при вродженій цитомегалії титр антитіл до ЦМВ імуноглобулінів класу М поступово знижується, і на другому році життя вони можуть бути відсутніми. Звідси стає ясною необхідність використання комплексу доступних лабораторних досліджень.
Як же це лікують? Лікування ЦМВІ ґрунтується на застосуванні специфічних противірусних та імуномодулюючих препаратів. Надійної терапії вірусу досі немає. Ганцикловір має найбільшу активність при лікуванні ЦМВІ. Для його дії необхідна ганцикловірциклаза, що є в ЦМВ; за рахунок своєї схожості з цим ферментом ганцикловір здатний, включившись у цикл розмноження вірусу, перервати його розмноження в клітині господаря. Найбільш успішно застосовують ганцикловір при лікуванні ЦМВ-ретиніту. У цьому розвиток хвороби вдається сповільнити. Менш результативне застосування цього препарату при ураженнях шлунково-кишкового тракту, легень, мозку. До перспективних противірусних засобів належить фоскарнет. Такі противірусні препарати, як ацикловір, відарабін, віразол, неефективні. Застосування інтерферонівмалоефективно. Одночасно із застосуванням противірусних препаратів вивчається можливість використання з лікувальною метою специфічних імуноглобулінів, до яких відносять цитотект і протицитомегаловірусний імуноглобулін. Розроблено схему лікування жінок з обтяженим акушерським анамнезом імунокоригувальними препаратами декаріс та Т-активін. Застосовується посиндромна терапія.
Профілактика. Для запобігання внутрішньоутробному інфікуванню проводиться обстеження жінок з несприятливими наслідками вагітностей з метою можливого призначення імунокоригуючої терапії поза вагітністю. Необхідно дотримання при догляді новонароджених правил особистої гігієни. Діти, що народилися від матерів із ЦМВІ і не мають ознак інфікування, захищаються від грудного вигодовування. Донори крові, ниркових трансплантатів обстежуються на наявність ЦМВІ. До профілактичних відносять заходи, створені задля зниження ризику парентерального зараження. Повинні бути унеможливлені невиправдані втручання, що призводять до імунодепресії. Показано застосування з профілактичною метою специфічного гіперімунного гамма-глобуліну в групах ризику (реципієнти кісткового мозку, серця, нирок, печінки, хворі, які отримують цитостатичні препарати, вагітні та ін.). Розробляються методи вакцинації. Діти, інфіковані ЦМВ, навіть за відсутності в них клінічних проявів потребують тривалого спостереження.