Цитомегаловірусний гепатит у дітей

На правах рукопису.

ІВАНОВА Юлія МИКОЛАЇВНА

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник :

доктор медичних наук, професорСмирнов Андрій Вікторович

Офіційні опоненти :

доктор медичних наук, професорФілін В'ячеслав Олександрович

доктор медичних наук, професорБічний Олександр Григорович

Ведуча організація :

Науково-дослідний інститут вірусології ім. Д.І. Іванівського РАМН.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Н.П. Котлукова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження.

Таким чином, в даний час актуальними є дослідження, присвяченого вивченню клініко-лабораторних проявів різних клінічних форм цитомегаловірусного гепатиту та особливостей перебігу цього захворювання, розробці критеріїв діагностики для диференційованого підходу до лікування та катамнестичного спостереження хворих з даною патологією.

Мета дослідження:

вивчити клініко-лабораторні прояви та особливості перебігу цитомегаловірусного гепатиту у дітей.

Завдання дослідження:

Вивчити клініко-лабораторні прояви та результати гострого набутого цитомегаловірусного гепатиту у дітей.
Вивчити клініко-лабораторні прояви та особливості перебігу хронічного набутого цитомегаловірусного гепатиту у дітей.
Вивчити клініко-лабораторні прояви та особливості перебігу вродженого хронічного цитомегаловірусного гепатиту у дітей без вад розвитку жовчовивідних шляхів.
Вивчитиклініко-лабораторні прояви та особливості перебігу вродженого хронічного цитомегаловірусного гепатиту у дітей із вадами розвитку жовчовивідних шляхів.

Наукова новизна.

Встановлено, що цитомегаловірус у ряді випадків може викликати гострий та хронічний гепатит як набутого, так і вродженого характеру, що поєднується у деяких дітей із вадами розвитку жовчовивідних шляхів.

Гепатотропність цитомегаловірусу підтверджується виявленням у гепатоцитах хворих на ДНК CMV методом полімеразної ланцюгової реакції та пізнього антигену цитомегаловірусу (CMV-LA) методом імуногістохімії з використанням моноклональних антитіл (клон QB1/06).

Вперше детально описані клініко-лабораторні прояви гострого набутого цитомегаловірусного гепатиту, хронічного набутого та вродженого цитомегаловірусного гепатиту у дітей з вадами та без вад розвитку жовчовивідних шляхів.

Вперше вивчено особливості перебігу та наслідки при різних формах цитомегаловірусного гепатиту у дітей.

Практична значимість.

Виявлено варіанти перебігу цитомегаловірусного гепатиту у дітей, вивчено їх клінічні прояви, особливості перебігу та наслідки.

Визначено необхідний комплекс обстежень дітей із гострим та хронічним цитомегаловірусним гепатитом.

Розроблено тактику спільного ведення педіатрами, інфекціоністами та хірургами хворих з вродженим цитомегаловірусним гепатитом, що поєднується з вадами розвитку жовчовивідних шляхів.

Положення, що виносяться на захист.

Цитомегаловірус здатний надавати гепатотропну дію, приводячи у ряді випадків до формування гострого та хронічного гепатиту у дітей.

Цитомегаловірусний гепатит може мати як набутий, так і вродженийхарактер, супроводжуючись у частини хворих на вади розвитку жовчовивідних шляхів.

Клініко-лабораторні прояви цитомегаловірусного гепатиту в дітей віком немає принципових відмінностей від таких при вірусних гепатитах інший етіології.

Впровадження результатів дослідження.

Результати дисертації запроваджено у практику роботи ГУ української дитячої клінічної лікарні Росздраву (РДКЛ), ДДКЛ № 9 ім. Г.М. Сперанського м. Москви. Основні положення роботи використовуються при проведенні навчальних занять та читанні лекцій на кафедрі інфекційних хвороб у дітей педіатричного факультету ГОУ ВПО ргму, кафедрі інфекційних хвороб у дітей Московського факультету ГОУ ВПО ргму, а також включені до методичних посібників для студентів, інтернів, ординаторів.

Апробація.

Матеріали дисертації були доповідені на об'єднаній науково-практичній конференції співробітників кафедри інфекційних хвороб у дітей педіатричного факультету ГОУ ВПО ргму, кафедри інфекційних хвороб у дітей Московського факультету ГОУ ВПО ргму ГУ української дитячої клінічної лікарні Росздраву, інфекційної секції г ., VI конгресі дитячих інфекціоністів Укаїни (м. Москва, 2007 р.), VII конгресі дитячих інфекціоністів Укаїни (м. Москва, 2008 р.), VIII конгресі дитячих інфекціоністів Укаїни (м. Москва, 2009 р.).

Публікації.

Обсяг та структура роботи.

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків та покажчика літератури, що включає 121 вітчизняне та 228 іноземне джерело. Дисертацію викладено на 179 стор. машинописного тексту, містить 9 виписок з історії хвороби, 22 таблиці та 28 малюнків.

МАТЕРІАЛИ ІМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Усього під нашим спостереженням перебувало 114 дітей із цитомегаловірусним гепатитом у віці від 1 міс. до 16 років. З них у віці до 1 року було 94 (82,5 %) дитини, від 1 до 3 років – 9 (7,9 %) дітей, від 3 до 7 років – 4 (3,5 %) дітей та старше 7 років - 7 (6,1%) дітей. Серед пацієнтів із цитомегаловірусним гепатитом було 55 (48,2 %) хлопчиків та 59 (51,8 %) дівчаток.

При аналізі клінічних даних використовували класифікацію вірусних гепатитів в дітей віком, запропоновану Н.І. Нісевич (1999). Діагноз захворювання встановлювали виходячи з клініко-епідеміологічних даних, результатів біохімічного обстеження, ультразвукового сканування печінки. При постановці діагнозу використовували сучасні методи серологічної та вірусологічної діагностики вірусних гепатитів.

Вроджену цитомегаловірусну інфекцію діагностували при виявленні у хворих на маркери цитомегаловірусної інфекції (anti-CMV Ig M та anti-CMV Ig G, ДНК CMV у крові) відразу ж після народження або на першому місяці життя дитини та при виявленні маркерів цитомегаловірусної інфекції у матері.

Про набутий характер цитомегаловірусної інфекції свідчило виявлення маркерів цитомегаловірусної інфекції (anti-CMV Ig M та anti-CMV Ig G, ДНК CMV у крові) з кінця першого місяця життя дитини за відсутності маркерів цитомегаловірусної інфекції у матері (Учайкін В9. .).

Діагноз гострого цитомегаловірусного гепатиту встановлювали при виявленні у хворих з клінікою гострого вірусного гепатиту маркерів гострої фази цитомегаловірусної інфекції (anti-CMV Ig M, ДНК CMV) при відсутності маркерів гострої фази герпетичних інфекцій I, II, віп гепатитів А, В, С, D, G, TTV, ентеровірусної інфекції та токсоплазмозу.

Хронічний цитомегаловірусний гепатит діагностували за наявності клініко-лабораторної симптоматики гепатиту тривалістю більше 6 місяців, виявлення антитіл до цитомегаловірусу (anti-CMV Ig M та anti-CMV Ig G) у сироватці крові, виявленні ДНК CMV у крові та в тканині печінки. , Виявленні пізнього антигену CMV (CMV-LA) в тканині печінки методом імуногістохімії з використанням моноклональних антитіл (клон QB1/06) та за відсутності маркерів герпетичних інфекцій I, II, VI типів, Епштейна-Барр вірусної, вірусних гепатитів А, В, , D, G, TTV, ентеровірусної інфекції та токсоплазмозу, а також при виключенні всіх інших причин, здатних призвести до хронічного ураження печінки (вроджена патологія судин печінки та селезінки, дефіцит альфа-1-антитрипсину, хвороба Вільсона-Коновалова та ін.). (Учайкін В.Ф., 1998).

В даний час загальновизнаною є класифікація хронічного гепатиту (Desmet V. et al., 1995), в основу якої покладено морфологічні ознаки хронічних гепатитів. Тяжкість стану, ранній вік обстежених нами хворих, а також високий рівень ризику виникнення низки серйозних ускладнень не дозволили провести пункційну біопсію печінки, і, отже, здійснити морфологічне дослідження печінкової тканини, у всіх хворих. У зв'язку з цим, враховуючи клінічний досвід кафедри, нами були вироблені критерії (Учайкін В.Ф. та ін., 2000), на підставі яких здійснювалася діагностика різних форм хронічного цитомегаловірусного гепатиту. Активність амінотрансфераз використовувалася як орієнтовний критерій ступеня активності хронічного гепатиту. Рівень інших сироваткових ензимів (лужної фосфатази, гаммаглутамілтранспептидази), а також показники альбуміну, протромбінового індексу приХронічному гепатиті зазвичай змінені нерезко і значно погіршуються при цирозі печінки. Тому зазначені тести не використовувалися для оцінки ступеня активності хронічного гепатиту як недостатньо інформативні (Учайкін В.Ф. та ін., 2000).

Стадії хронічного гепатиту відбивають його динаміку, тенденції до регресу чи прогресування. Гістологічна оцінка стадій хронічного гепатиту ґрунтується на вираженості фіброзу (Учайкін В.Ф. та ін., 2000).

Виділяють 5 стадій хронічного гепатиту або варіантів фіброзу:

2. Слабко виражений фіброз;

3. Помірний фіброз;

4. Важкий фіброз;

У оцінці ступеня фіброзування використовувалися результати ультразвукового сканування печінки. Ми використовували наступні ультразвукові критерії стадій фіброзування при хронічному гепатиті, які були отримані на нашій кафедрі (Таблиця 1).

Таблиця 1. Ультразвукові критерії стадій фіброзу печінки