CONSILIUM-MEDICUM ДОДАТОК
ММА ім. І.М.Сєченова
Клінічна картина урогенітального хламідіозу у жінок Відповідно до топографії ураження розрізняють хламідійне ураження нижнього (цервіцит, уретрит, цистит, вульвовагініт) та верхнього відділів сечостатевої системи, а також екстрагенітальну локалізацію патологічного процесу. Найчастіша клінічна форма хламідійної інфекції у жінок - цервіцит, так якC. trachomatisмають виражений тропізм до циліндричного епітелію. У той же час можливе хламідійне ураження вульви у новонароджених та вагінального склепіння у жінок, яким зроблена гістеректомія. У клінічному та епідеміологічному відношенні є важливим суб'єктивно-асимптомний перебіг хламідійного цервіциту у 2/3 інфікованих жінок. Останні дані свідчать, що при неускладненої цервікальної інфекції у значної кількості пацієнток є субклінічна хламідійна інфекція верхніх відділів репродуктивної системи [2]. Симптоми хламідійного цервіциту зазвичай можна виявити через 3 тижні після інфікування: у незначної кількості пацієнток відзначаються дискомфорт у ділянці зовнішніх статевих органів, іноді - дизурія, диспареунія, больовий синдром з локалізацією в нижній частині живота. Особливістю хламідійного цервіциту є відсутність видимих змін слизової оболонки у 20-25% пацієнток. Описані такі клінічні симптоми хламідійного цервіциту, як підвищена контактна кровоточивість слизової оболонки, міжменструальні кров'янисті виділення із статевих органів, слизово-гнійні виділення із цервікального каналу, наявність ектопії. Припустити діагноз хламідійної інфекції можна при вивченні анамнестичних даних пацієнтки: вік 25 років або менше,ризикована сексуальна поведінка, вказівки на нещодавню зміну статевого партнера без використання бар'єрних методів контрацепції, перенесені інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), або запальні гінекологічні захворювання [3]. Ще однією особливістю хламідійної інфекції у жінок є часто відзначається одночасне (або послідовне) інфікування цервікального каналу, уретри, великих вестибулярних та/або парауретральних залоз, прямої кишки, ротоглотки. Хламідійний уретрит у жінок не має патогномонічних клінічних симптомів. При дослідженні сечі визначається лейкоцитурія за відсутності бактеріурії. Поразка аноректальної області у жінок також досить часто відзначається при хламідійному цервіциті. Нерідко спостерігається асоціація хламідійної інфекції з іншими урогенітальними захворюваннями бактеріальної та/або вірусної етіології. При цитологічному дослідженні слизової оболонки шийки матки можуть бути виявлені зміни, найбільш характерною з яких є наявність вакуолей у цитоплазмі метаплазованих клітин з дрібними гранулами, що мають рожево-фіолетове забарвлення [4]. У діагностиці хламідійного цервіциту важливе значення можуть мати результати кольпоскопічного дослідження, що дозволяють оцінити локалізацію патологічного процесу для подальшої біопсії з метою диференціальної діагностики. Пацієнткам з хламідійним ураженням шийки матки показано динамічне цитологічне та кольпоскопічне обстеження після елімінаціїC. trachomatis, якщо при первинному дослідженні були виявлені такі зміни, як зона трансформації, ектопія та ін, оскільки отримані дані про те, щоC. trachomatis можуть бути кофактором диспластичних процесів [5]. Як було сказано вище, наявність хламідійного цервіциту,протікає у значному числі спостережень суб'єктивно-асимптомно, є чинником ризику у розвитку висхідного запального процесу, насамперед у эндометрии. Вихідному інфікуванню ендометрію можуть сприяти інвазивні гінекологічні маніпуляції, наявність внутрішньоматкової спіралі, інші фактори. Поразка ендометрію при хламідійній інфекції, як правило, супроводжується сальпінгітом або сальпінгоофоритом. В епітелії маткових труб існують анатомічні передумови до розвитку хламідійної інфекції - нерівномірна зміна довжини війчастих і секреторних клітин у різні фази менструального циклу. Хламідійні ушкодження верхніх статевих шляхів у жінок характеризуються наступними морфологічними змінами: визначається чергування локусів з явищами гострого запального процесу (альтерація епітеліоцитів з різко вираженою вакуолізацією, наявність у цитоплазмі елементарних тілець - ЕТ, набряк підслизового шару, повнокров'я) різних стадій репаративних процесів (розвиток грануляційної тканини та трансформація її в сполучну, трансформація ЕТ у ретикулярні тільця [РТ] хламідій) [6]. Дані морфологічні зміни свідчать, що збудник захворювання постійно змінює форму існування. Первинна альтерація, що розвинулася при першому контакті зC. trachomatis, що виявилася масивною вакуолізацією епітелію, досить швидко піддається реституції (разом з цим зникають клінічні ознаки захворювання), а збудник зберігається виключно внутрішньоклітинно у вигляді РТ. Таким чином, незважаючи на можливий дозвіл клінічних симптомів, не відбувається самовилікування, а розвивається носійство, яке створює реальні передумови як дляпередачі захворювання статевому партнеру, так загострення латентно існуючого запального процесу за наявності несприятливих умов. При поширенні запального процесу на порожнину очеревини розвивається синдром Фітц-Хью-Куртіса, зв'язок якого зC. trachomatis вважається доведеною. Узагальнені дані про частоту розвитку ускладнень при хламідійному цервіциті свідчать: у 50% спостережень є ендометрит, у 4,5% - перигепатит, у 2,5% - періапендіцит та перисигмоїдит.
Клінічна картина урогенітального хламідіозу у чоловіків У чоловіків клінічна картина хламідійного уретриту залежить від ступеня тяжкості запального процесу і може проявлятися мізерними непостійними слизовими (рідше гнійними) виділеннями з сечовипускального каналу частіше вранці, свербінням, печією в уре. , порушенням ерекції та оргазму, можливі нічні болючі ерекції. При дослідженні двостаканної проби в 1-й або обох порціях сечі визначаються слизові нитки, пластівці, що свідчить про передній або тотальний уретрит. Несвоєчасне виявлення захворювання та відсутність лікування призводять до різних ускладнень. У чоловіків найчастіше виявляються епідидиміт, орхіт, які супроводжуються відповідними клінічними проявами.
Методи лабораторної ідентифікаціїC. trachomatisДіагноз хламідійної інфекції базується на анамнестичних та клінічних даних при виведенніC. trachomatisза допомогою лабораторних методів дослідження, основними з яких є: • виділенняC. trachomatis у культурі клітин; • виявлення антигенуC. trachomatisметодом ПІФ та ІФА у клінічному матеріалі; • виявлення фрагментів ДНК/РНК за допомогою молекулярно-біологічних методів дослідження; •визначення специфічних антихламідійних антитіл (РМІФ, ІФА). Полімеразна ланцюгова реакція в реальному часі (Real-time PCR) може використовуватися для якісного та кількісного визначення ДНКC. trachomatisі може мати значення при тривалому перебігу хламідійної інфекції. Пацієнти, у яких виявленоC. trachomatis, повинні бути обстежені на інші ІПСШ (гонорея, трихомоніаз, сифіліс), а також ВІЛ-інфекцію та вірусні гепатити.
Таблиця 1. Схеми лікування хламідійної інфекції [7]
Рекомендовані
Альтернативні
• Азитроміцин 1,0 г внутрішньо одноразово або • Доксициклін по 100 мг двічі на добу внутрішньо протягом 7 днів
• Еритроміцин основа по 500 мг 4 рази на добу внутрішньо протягом 7 днів або • Еритроміцин сукцинат по 800 мг 4 рази на добу протягом 7 днів або • Офлоксацин по 300 мг 2 рази на добу внутрішньо протягом 7 днів або • Левофлоксацин по 500 мг внутрішньо 1 раз на добу протягом 7 днів
Таблиця 2. Схеми лікування хламідійної інфекції у вагітних