ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ
| Для акушерсько-гінекологічної служби проблема жінок, які хворі на цукровий діабет і хоча хочуть народити дитину, досить актуальна, оскільки частота цукрового діабету досить велика, причому показник захворюваності неухильно зростає. Відомо, що частота діабету у жінок білої раси у фертильному віці (16-40 років) менше 1%. Однак до цього щодо невеликої кількості пацієнток, у яких цукровий діабет передував вагітності, потрібно додати тих, у кого в даний період виникає порушення толерантності до вуглеводів (НТУ) або гестаційний цукровий діабет (ГСД). Перших у середньому буває 10%, других – 5% від загальної кількості вагітних. Тому, наприклад, у Москві щорічно виявляється кілька сотень вагітних, які страждають на діабет. |
Перш ніж розглянути організаційні та інші принципи діабетологічної допомоги вагітним, слід уточнити методи та критерії визначення відповідного контингенту. Йдеться про діагностику НТУ та ГСД. Встановлено, що діабетогенна дія вагітності найбільше виявляється у другому триместрі. Це означає, що на 13-15 тижні вагітності треба обов'язково провести скринінг на цукровий діабет. Однак на практиці такий скринінг краще виконати одразу після того, як вагітність встановлена, точніше при взятті майбутньої мами на акушерський облік.
Скринінг-тестом на НТУ та ГСД є дослідження концентрації глюкози у крові вранці, натще. Цей аналіз потрібно проводити щонайменше тричі, тобто в середині кожного триместру. Якщо у вагітної цукор у крові натще перевищує 5,5 ммоль/л, аналіз повторюють наступного дня. Непрямою ознакою діабету є наявність цукру у сечі. Однак ця ознака ненадійна, тому що при вагітності відбувається тимчасове порушенняфункції нирок, що супроводжується "фізіологічною глюкозурією", тому діагноз "цукровий діабет", заснований тільки на результаті аналізу сечі, може виявитися хибним.
Підтверджують діагноз НТУ або ГСД за допомогою спеціальних діагностичних проб – одногодинного та тригодинного орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ). Вагітної вранці, натщесерце, дають випити розчин глюкози, попередньо визначивши у неї цукор у крові. При одногодинній пробі пацієнтка випиває приблизно 120 мл 40%. розчину глюкози (6 ампул по 20мл). Через годину після цього знову визначають рівень глюкози в крові, який у нормі не повинен перевищувати 10 ммоль/л.
Повторну пробу з навантаженням 100 г глюкози проводять у разі, якщо одногодинна проба з навантаженням 50 г глюкози дала сумнівний результат, тобто глікемія через годину після прийому глюкози вище 10 ммоль/л, але нижче 11 ммоль/л. При проведенні другої проби вагітна повинна випити 250 мл 40%. розчину глюкози (12-13 ампул по 20мл). Потрібно визнати, що це неприємна процедура, оскільки концентрований розчин глюкози нудотно солодкий і може викликати нудоту. Щоб проба переносилася легше, можна додати до глюкози трохи лимонного соку та чайної заварки. Крім того, не обов'язково пити розчин глюкози залпом. Цілком допустимо зробити це в кілька прийомів протягом 5 хвилин.
Скринінг, а особливо верифікація діагнозу НТУ та ГСД – справа дорога. Проведення ОГТТ не передбачено системою обов'язкового соціального страхування. Однак таке тестування абсолютно необхідне і має стати невід'ємною частиною акушерської практики.
Після верифікації діагнозу всі вагітні з НТУ та ГСД направляються до спеціалізованої жіночої консультації при спеціальному пологовому будинку, де їх беруть під суворе диспансернеспостереження. Лабораторно-діагностична база та медикаментозне забезпечення цих спеціалізованих служб мають бути предметом особливої турботи регіональних служб охорони здоров'я.
За останні два десятиліття відзначено величезний прогрес у теорії та практиці діабетології. Знаковою подією такого прогресу є отримання біосинтетичного генноінженерного інсуліну, ідентичного людському. Застосування високочистих "людських" інсулінів, які мають більш виражену цукрознижувальну дію, ніж інсуліни тварин, дозволило призначати хворим на діабет менші дози препарату, що зменшило ризик гіпоглікемії. На тлі цих інсулінів практично зникли алергічні та інші ускладнення, пов'язані із застосуванням яловичого та свинячого інсуліну.
Існує майже одностайна думка, що діабет у вагітних слід лікувати лише інсуліном. Водночас деякі діабетологи вважають за можливе використання цукрознижувальних таблеток. Наразі створено вже третє покоління відповідних препаратів. Серед них є засоби з переважно периферичною дією, що саме потрібне при ДСД. Інші відрізняються швидко настає, але нетривалою дією, що також робить їх потенційно придатними у вагітних.
В останні роки остаточно утвердилася нова філософія лікування цукрового діабету, яка полягає в тому, що в розробці та здійсненні програми лікування бере активну участь сам хворий. Лікарський патерналізм, під яким мається на увазі повна залежність пацієнта від порад та призначень лікаря, поступився місцем рівноправному партнерству та рівної відповідальності за результат лікування. Мова, зрозуміло, не йдеться про відому тезу порятунку потопаючих. Суть нового підходу - у продуманому та досить глибокому навчанні кожного пацієнта,який повинен знати якнайбільше про свою хворобу і через ці знання адаптувати свій спосіб життя до нової ситуації. Одним із найважливіших інструментів нової "діабетичної філософії" є система самоконтролю за допомогою індивідуального глюкометра.
Досвід останніх двох десятиліть показав, що новий підхід до лікування діабету виявився дуже плідним. Завдяки йому не лише зросла тривалість життя хворих на цукровий діабет, а й різко покращилася її якість. В даний час переважній більшості жінок, хворих на діабет, вагітність не протипоказана. Причому до мінімуму знижений ризик не лише для здоров'я майбутньої мами, а й для немовляти.
Але тут слід зауважити, що перенесення акценту з лікаря на хворого не може бути абсолютним, тим паче в акушерській практиці. Вагітність при діабеті необхідно ретельно планувати, готуватись до неї заздалегідь. Починають з оновлення теоретичної та практичної підготовки майбутньої мами у школі хворих на діабет, краще спеціалізованої школи акушерсько-гінекологічного профілю. Обов'язковою умовою є наявність у пацієнтки глюкометра, за допомогою якого вона проводить неодноразовий щоденний самоконтроль глікемії. Протягом кількох місяців здійснюється постійний методичний та лікувально-діагностичний патронаж пацієнтки як діабетологом, так і лікарями інших спеціальностей. Результатом цих зусиль має стати повна та стійка компенсація діабету, що є необхідною умовою нормального перебігу вагітності, правильного розвитку плода та неускладнених пологів, причому їх потрібно проводити у спеціалізованому пологовому будинку "діабетичного" профілю.
Остання умова важлива ще й тому, що у новонароджених, матері яких страждають на цукровий діабет, часто виникаєнеонатальна гіпоглікемія. Справа в тому, що навіть при ретельному контролі діабету середньодобовий рівень глюкози в крові вагітної все-таки перевищує норму. Оскільки глюкоза вільно проходить через плаценту, клітини підшлункової залози плода посилено секретують інсулін. Така гіперсекреція зберігається деякий час після народження, що і є причиною гіпоглікемії у новонародженого.
Неонатальна гіпоглікемія може виявлятися ціанозом або блідістю шкіри, рідкісним або, навпаки, прискореним диханням, млявістю або підвищеним збудженням, відмовою від грудей, тремтінням і навіть генералізованими судомами. Своєчасна діагностика та попередження неонатальної гіпоглікемії - найважливіша частина спеціалізованої допомоги породіллям, що хворіють на цукровий діабет.
На закінчення потрібно ще раз наголосити, що лише дотримання всіх перерахованих умов є гарантією безпечної вагітності у жінок, які страждають на цукровий діабет, НТУ та ГСД, а також гарантією здоров'я майбутньої дитини.
В'ячеслав ЛУК'ЯНЧИКОВ, професор.