Далекосхідний медичний журнал
Обмін досвідом
Ключові слова:
Лікування кіст холедоха – оперативне. Основні види операцій: внутрішнє дренування (цистохоледоходуодено- або цистохоледохоеюноанастомоз зі створенням У-подібного міжкишкового анастомозу або рідше анастомозу "бік в бік") і часткове або повне висічення кісти з формуванням цистохоледохо- або гепатик. Складність та небезпека втручань із резекцією стінки кісти зростають, але віддалені результати краще. Одним із важливих аргументів на користь видалення кіст є те, що у 2,5-3,2% пацієнтів у віддаленому періоді в кісті розвивається злоякісна пухлина [4]. Представляємо випадок кісти холедоха, що розвинулася у дорослої хворої.
Хвора К., 53 років, надійшла до міської клінічної лікарні № 11 04.06.11 р. зі скаргами на біль у правому підребер'ї, жовтяничність шкіри та склер, загальну слабкість. Останнє загострення розвинулося 03.06.11 р., коли після прийому жирної їжі з'явився біль у правому підребер'ї. Зазначала такі напади протягом останніх років. Лікувалася стаціонарно та амбулаторно з тимчасовим ефектом. Під час попереднього нападу (16.05.11 р.) було госпіталізовано до Дорожньої клінічної лікарні ст. Хабаровськ-I з діагнозом: ЖКБ, гострий калькульозний холецистит, холелітіаз, механічна жовтяниця, вторинний біліарний панкреатит середньоважкої течії. Незважаючи на проведення УЗД, діагноз кісти холедоха встановлено не було. Контрастування жовчовивідних проток через гирло великого дуоденального сосочка не вдалося. Від оперативного лікування хвора відмовилася.
Anamnesis vitae. У дитячому віці скарг на патологію із боку жовчовивідної системи не пред'являла. Інші захворювання заперечує. Операцій не було, травм не наголошувала. Гемотрансфузії не проводились.Алергологічний анамнез – реакція на фолієву кислоту. Шкідливі звички заперечує. Спадковість не обтяжена.
Об'єктивно: стан середньої тяжкості, свідомість ясна, становище активне. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки субіктеричні. Набряків немає, периферичні лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД – 18 за хв. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС - 80 хв, АТ - 130/80 мм рт.ст. Живіт не здутий, рівномірно бере участь у диханні, м'який, помірно болючий в епігастрії та правому підребер'ї. Перитонеальні симптоми відсутні. Симптоми Кера, Ортнера позитивні. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується.
При надходженні виявлено збільшення загального білірубіну до 40 мкмоль/л, прямого до 15 мкмоль/л. По УЗД розміри лівої частки печінки – 4,0 см; правої частки – 11,9 см. Край печінки гострий, рівний, паренхіма підвищеної зернистості. Ехогенність середня. Внутрішньопечінкові ходи розширені до 0,3 мм; лівий пайовий - до 0,6 мм, правий пайовий - до 0,4 мм. Жовчний міхур зменшений у розмірах до 3,5 на 1,1 см, товщина стінки 0,3 см, порожнини конкрементів не виявлено. Гепатикохоледох локується у вигляді рідинного утворення розмірами 2,7 на 6,3 см, у просвіті множинні конкременти розмірами від 1,0 до 2,0 см. Підшлункова залоза без змін. Вільної рідини в черевній порожнині та сальниковій сумці не виявлено. Виконано дуоденоскопію, при якій заканюлювати гирло великого дуоденального сосочка не вдається (папіллостеноз?). Проведена "діатермічна" ЕРХГ шляхом "пропалювання" супрапапілярного відділу холедоха проксимальніше гирла сосочка приблизно на 1,0 см. Після введення 40 мл 76% верографіну отримано зображення гепатикохоледоха розмірами 4,5 на 7,5 см, конкременти Висновок: кіста холедоха, холедохолітіаз.
На підставі проведених методів дослідження було встановлено показання до оперативного лікування. 06.06.11 р. було здійснено оперативне втручання під ендотрахеальним наркозом. Виконано верхньосерединну лапаротомію. При ревізії черевної порожнини встановлено, що випоту в черевній порожнині немає, холедох розширений до 5,0 см протягом усього, повністю заповнений конкрементами. Встановлено діагноз: кіста холедоха, холедохолітіаз. Патології із боку інших органів не виявлено. Була виконана холецистектомія від шийки, холедохотомія, при якій було видалено велику кількість конкрементів чорного кольору різної форми та розмірів. Видалити кісту холедоха було неможливо, був накладений холедохоеюноанастомоз на відключеної петлі тонкої кишки по Ру, дренування підпечінкового простору.
Післяопераційний період протікав гладко. Пацієнтка отримувала антибіотики, інфузійну терапію зі спазмолітиками, антисекреторну терапію, знеболення. Динамічне спостереження показало усунення ознак жовтяниці (у біохімічному аналізі крові зазначено зниження загального білірубіну до 18 мкмоль/л, прямого - до 7 мкмоль/л.). Дренаж видалено на 3 добу. Шви зняті на 10 діб. Загоєння первинним натягом.
Виписано у задовільному стані 15.06.11 р. під нагляд хірурга поліклініки за місцем проживання.
Представлене спостереження наочно демонструє можливості комплексного застосування УЗД та "діатермічної" ЕРХПГ у діагностиці кісти холедоха, яка проявилася лише у дорослому віці.