Дефекти верхньої щелепи та неба - опис хвороби
Дефекти верхньої щелепи бувають вродженими та набутими. Вроджені дефекти розглядаються у підручниках із стоматології дитячого віку.
Виникнення хвороби Дефекти верхньої щелепи та неба
Дефекти верхньої щелепи переважно виникають внаслідок травм, вогнепальних поранень (часто у воєнний час, рідко у мирний) і як наслідок великих оперативних втручань з приводу злоякісних новоутворень. Розвиток радикальних хірургічних методів лікування злоякісних пухлин призводить до збільшення хворих із пострезекційними дефектами верхньої щелепи.
Дефекти верхньої щелепи, що виникли внаслідок остеомієліту, сифілісу, туберкульозу, трапляються дуже рідко.
Симптоми хвороби Дефекти верхньої щелепи та неба
Клінічні прояви постопераційних дефектів верхньої щелепи різноманітні. Мають значення обсяг оперативного втручання, метод операції, топографія та величина дефекту, своєчасність проведення ортопедичного лікування та термін, що минув після операції.
М. А. Слепченко (1974) виділив 6 видів дефектів верхньої щелепи.
- Після часткової резекції верхньої щелепи утворюється її обмежений дефект, не сполучається з порожниною носа. На перший план виступають не анатомічні, а функціональні порушення, переважно страждає функція жування. Знеображення особи немає або вона незначна.
- При частковій резекції верхньої щелепи в задніх відділах, що поєднується з резекцією м'якого піднебіння, поряд з порушенням акту жування порушується мова, оскільки утворюється повідомлення ротової порожнини з носоглоткою. Мова набуває гугнявого відтінку або стає незрозумілою. У найближчий період після операції порушується і акт ковтання внаслідок вживання їжіу область носоглотки.
- Після типової резекції верхньої щелепи спостерігаються більш виражені функціональні та косметичні порушення. При одночасному видаленні нижнього краю дна очниці визначається виражена асиметрія обличчя за рахунок западання тканин щоки, нижня повіка буває набрякою, очне яблуко опущене, бінокулярний зір, жування, ковтання, порушення порушені.
- При резекції верхньої щелепи, що поєднується з екзентрацією очниці, спостерігаються відсутність зору на одне око, виражені косметичні порушення, функціональні розлади жування, мови.
- У хворих, які перенесли операцію "блоковидної" резекції верхньої щелепи, відзначаються найбільш виражені косметичні та функціональні порушення.
- При резекції обох половин верхньої щелепи виникають двосторонні дефекти, що супроводжуються повним порушенням акту жування, ковтання; різко порушується мова і спостерігається виражене спотворення обличчя.
Запропоновано чимало класифікацій дефектів та деформацій щелепно-лицьової області у оперованих онкологічних хворих. Вони засновані на принципах угруповання дефектів і деформацій по локалізації (у м'яких тканинах, у кісткових тканинах, у м'яких та кісткових тканинах), за характером попереднього лікування, за часом проведеного хірургічного видалення пухлини (операція зроблена давно, операція зроблена сьогодні - хворий ще перебуває на операційному столі).
Класифікацію післяопераційних дефектів верхньої щелепи розроблено М. А. Слепченком. Вона передбачає розподіл дефектів верхньої щелепи на часткові (1 група), повні односторонні (2 група) і двосторонні (3 група).
Доповнюючи запропоновані класифікації, ми ділимо всі дефекти верхньої щелепи на наступні групи:
- з локалізації:
- дефекти альвеолярного відростка;
- дефекти тіла верхньої щелепи;
- дефекти піднебіння;
- поєднані дефекти;
- односторонні;
- двосторонні;
- за величиною :
- часткові;
- повні;
Діагностика хвороби Дефекти верхньої щелепи та неба
Дефекти верхньої щелепи діагностують за загальноприйнятою схемою: анамнез, огляд, пальпація, перкусія, додаткові методи дослідження. Якщо ортопедичні втручання проводяться відразу на операційному столі, то основні завдання діагностики вирішує хірург-стоматолог, а участь лікаря-ортопеда полягає в спільному плануванні меж майбутнього протезу та ретельному обстеженні зубів, пародонту та інших тканин порожнини рота, які вступатимуть у взаємовідносини з щелепою. .
Якщо хворі прямують до лікаря-ортопеда через певний період після хірургічного видалення пухлини, то обстеження проводиться повністю лікарем-ортопедом. У першому випадку всі записи виробляються в історії хвороби стаціонарного хворого, у другому – в амбулаторній медичній карті стоматологічного хворого.
Лікування хвороби Дефекти верхньої щелепи та неба
Залежно від часу ортопедичного втручання розрізняють безпосереднє – на операційному столі та подальше протезування. Прибезпосередньому протезуванні резекційний протез виготовляють заздалегідь за наміченим разом із хірургом планом. Протез стерилізують та накладають на ранову поверхню, покриту тампонами.
Подальше протезування проводиться після загоєння рани. Воно може бути найближчим – до 1 міс та віддаленим – через 3 – 4 міс та більше після хірургічного видалення пухлини. Віддалене протезування без попередніх ортопедичних втручань слід визнати найгіршим варіантом лікування, оскільки при цьому залишаються невирішеними найважливіші завдання лікування: роз'єднання рани від ротової порожнини, створення умов для харчування, зменшення різкого каліцтва обличчя і пов'язаних з цим психічних переживань хворого. Ті ж недоліки має другий варіант лікування, якщо йому не передувало безпосереднє протезування.
Правильною та клінічно обґрунтованою є система протетичних заходів, розпочатих в день операції і які продовжуються в післяопераційному періоді з переходом на диспансерне спостереження хворого.
Безпосередні протези можуть бути різними. Розвиток в історичному плані йшло від складного до простішого виду. Перша конструкція безпосереднього резекційного протеза, запропонована К. Мартіном (1889), розрахована на повне відновлення анатомічної форми. Зважаючи на складність протезу, виготовляли його розбірним, забезпечивши кожну частину сполучними штифтами та загальною системою іригаційних каналів для догляду за протезом і раною. За всієї правильності ідеї безпосереднього відновлення анатомічної форми віддаленої частини верхньої щелепи такий протез виявився малопридатним для реалізації практично.
Вирішити це завдання шляхом створення пневматичного протезу також не увінчалася успіхом. Практично придатними виявилися простішіконструкції, що відновлюють анатомічну форму альвеолярного відростка, зубів та лише частково форми кісток лицьового скелета. У цьому ступінь подібності протеза анатомічної формі лицьових кісток досягається поступово у процесі наступного протезування. У день операції можливе використання піднебінних пластинок з оклюзійними відбитками зубів-антагоністів, застосування наявних у хворих на знімні зубні протези. Через 12-15 днів до піднебінної пластинки додають обтуруючу частину, а через 3-4 міс виготовляють постійний резекційний протез, що найбільш повно відновлює анатомічну форму обличчя. Для зменшення маси протеза його роблять порожнім.
Способи фіксації протезів при дефектах верхньої щелепи та піднебіння
Вибір способів зміцнення протезів залежить від клінічних особливостей дефекту і стану частини верхньої щелепи, що залишилася, альвеолярних відростків і зубів.
При часткових дефектах альвеолярного відростка, тіла щелепи, піднебіння, якщо на частині, що залишилася, є стійкі зуби, то вони є основними опорами для зміцнення протеза. Як фіксуючі пристрої використовують кламери, телескопічні коронки, замки. Правильність вибору визначається не тільки фіксуючою здатністю пристосування, але і його властивостями запобігати перевантаженню опорних зубів. Найбільш досконалою з цієї точки зору виявилася лита багатокламерна шину конструкція, виготовлена з кобальтохромового сплаву.
При ураженні пародонту зубів як опори для протезу або за їх повної відсутності, а також при повних двосторонніх дефектах верхньої щелепи необхідно використовувати насамперед ретенційні можливості самого дефекту. Наприклад, при двосторонньому дефекті верхньої щелепи в якості передньої опори може бути використана решташкірно-хрящова частина носового ходу, а задньої - частина м'якого піднебіння, що збереглася. У бічних відділах опорними зонами може бути порожнини верхньощелепної пазухи. У таких випадках частина м'якого протезу, що обтурує, виготовляється у вигляді грибоподібних відростків. Іноді ці відростки можуть бути з'єднані з базисом за допомогою шарніра, що полегшує встановлення протеза у його ложі. Можна виготовити протез із двох частин, які встановлюють окремо і потім фіксують між собою за допомогою спеціальних пристроїв. Додатково для фіксації протеза можуть бути використані спіралеподібні пружини.
Якщо ретенційні можливості дефекту мінімальні, їх створюють оперативним способом. Наприклад, для зміцнення протеза при двосторонньому дефекті верхньої щелепи. Я. Шур пропонує створити кишені (ніші) у задніх відділах слизової оболонки щоки шляхом вільної пересадки шкіри Тиршем. Відповідно, цим нішам у протезі формують відростки, які, розташовуючись у них, забезпечують фіксацію в задніх відділах.
Передня частина протеза фіксується за допомогою стрижня до головної пов'язки. Існують способи фіксації протеза за допомогою позаротових стрижнів до очкової оправи, укріпленої тасьмою в потиличній ділянці. Подібні механічні кріплення рекомендується використовувати лише на період їди для забезпечення функцій жування.
При дефектах верхньої щелепи у поєднанні з дефектами прикордонних областей (ніс, очниця) доцільно поєднати лицьовий протез із протезом верхньої щелепи. Поряд з механічними способами з'єднання можуть бути використані магніти з самарійкобальту, що мають велику фіксуючу здатність при мінімальних розмірах і масі.