Деформуючий остеоартроз
Челябінська державна медична академія
Факультет вищої сестринської освіти та менеджменту
Кафедра сестринської справи, догляду за хворими та менеджменту
Контрольна робота сестринської справи в терапії. Тема: «Історія хвороби (остеоартроз, що деформує)».
Виконала: Студентка 3-го курсу 368 групи, Філатова Наталія Анатоліївна. Г. Челябінськ Комсомольський пр-кт буд.84 А-кВ. 353 с.т. 8-9068900432Перевірила:
2009 р.
Найменування лікувального закладуМУЗ ДКЛ №3 поліклініка
Дата та час надходження9.00 год. 06.07. 09 року
Відділенняденний стаціонар
Проведено ліжко-днів12 днів
1.ПІБ: Скачкова Людмила Петрівна
3.Вік53 роки
4.Постійне місце проживанняЧелябінськ, вул. Молодогвардійців д 70 А – кв. 132
5.Місце роботи, професіяшкола № 41, учитель.
6.Ким направлений хворийхірургом поліклініки
7.Госпіталізовано у плановому порядку
8.Лікарський діагнозОстеоартроз з ураженням колінних суглобів, ФНП I-IIст. Синовіт.
1. Етап обстеження (збір даних).
При вступі до стаціонару хвора пред'являла скарги:
- біль у колінних суглобах, що виникають на початку руху, при тривалому сидінні, поступово стихають у міру продовження фізичного навантаження, що посилюються до вечора і зменшуються після відпочинку. Іноді болі посилюються при переохолодженні і реагують зміну атмосферного тиску (магнітні бурі). Наголошує на наявності скутості в суглобах вранці, яка проходить через 10-15.хвилин.
- хрускіт у колінних суглобах при русі;
- обмеження рухів у колінних суглобах: обмеження згинання та розгинання, неможливість присідати, утруднення при спуску сходами;
- припухлість колінних суглобів; підвищення місцевої температури.
Вважає себе хворою близько 9 років. Зв'язує це із тривалим стоянням на ногах (працює вчителем). На початку турбували біль у суглобах, на які не звертала увагу. За медичною допомогою не зверталася, лікувалася самостійно прийомом диклофенаку та прогріванням колінних суглобів сіллю.
Вперше звернулася до лікарів близько 5 років тому, коли почастішали болі, посилився хрускіт у суглобах та деяке обмеження у русі. Було рекомендовано прийом нестероїдних протизапальних засобів та обмеження навантаження на суглоби.
На цей раз звернулася до лікаря з посиленням болю, обмеженням рухливості та невеликим збільшенням суглоба. Була направлена до денного стаціонару після консультації ортопеда.
На стаціонарному лікуванні щодо цього захворювання не перебувала.
Заміжня. Склад сім'ї: чоловік – 2 дітей.
Травми, операції та гемотрансфузії заперечує.
Спадковість не обтяжена (батько помер у 67 років від раку прямої кишки, мати жива). Братів та сестер немає.
Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
Шкідливих звичок немає.
Алергічні реакції на лікарські препарати та продукти харчування не відзначає.
З перенесених захворювань зазначає нечасті ГРВІ.
Гінекологічний анамнез: mensis з 13 років регулярні, безболісні. Менопауза із 48 років. Вагітність -4; пологи-2; аборт-2. Вагітність і пологи без ускладнень.
Робота пов'язана з тривалим стоянням на ногах, а також з великою кількістю ходьби.
Загальний стан задовільний. Свідомістьясне, вираз обличчя спокійний.
Статура правильна, конституція нормостенічна. Вага 60 кг, зріст 162 см. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки рожевого кольору. Вологість шкіри помірна, тургор тканин та еластичність шкіри збережені, висипів немає.
Відзначається деформація та дефігурація колінних суглобів з обох боків. Деяке обмеження руху у тих самих суглобах. Болючість при пальпації суглобів, припухлість, нормальній температурі.
Дихання глибоке, ритмічне, задишки немає. Грудна клітка симетрична. Обидві половини симетрично беруть участь у акті диханні. ЧДД 16 за хвилину. При пальпації грудної клітки хворобливості не виявлено. Голосове тремтіння не змінено, проводиться однаково в симетричних ділянках грудної клітки. При порівняльній перкусії над перкутованою поверхнею легень перкуторний звук ясний, легеневий, однаковий з обох боків. При аускультації легень виявлено везикулярне дихання над усією досліджуваною поверхнею. Хрипів, крепітації та шуму тертя плеври не виявлено. Бронхофонія симетрична, не змінена.
Артеріальний пульс однаковий обох променевих артеріях, 68 уд/хв, ритмічний, відповідає частоті серцевих скорочень, повний, м'який, малий, повільний. Артеріальний тиск 140/80 мм. рт. ст.
Кордони серця не змінені.
Слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, тріщин і виразок немає, ясна рожева, щільна, без ознак кровоточивості. М'яке та тверде піднебіння рожеві, без нальотів, виразок та геморагій.
Живіт для дослідження стоячи і лежачи нормальної зміни, симетричний, бере участь у диханні. Видимий на око перистальтики та розширених підшкірних вен немає. Шкіра живота не змінена. При пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, м'який живіт безболісний. Грижбілої лінії живота та діастазу прямих м'язів немає.
Печінка не збільшена. Жовчний міхур не пальпується,
Селезінка для пальпації в положенні лежачи на спині та на боці не доступна.
У положенні лежачи і стоячи нирки не пальпуються. Симптом побивання поперекової області негативний. Сечовий міхур не пальпується при перкусії над досліджуваною поверхнею сечового міхура, притуплений тимпанічний перкуторний звук. Сечовипускання регулярне, безболісне.
Під час огляду щитовидної залози збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок залози м'якої консистенції, безболісний, рухливий. Вторинні статеві ознаки виражені за жіночим типом відповідно до віку та статі.
Розумовий розвиток не страждає. Нюх, смак виражені. Зір, не порушені. Рухи координовані, пальценосова проба позитивна. Дермографізм швидкий, точний, червоний.
Синдроми: больовий синдром, суглобовий синдром.
Лікарський діагноз:Остеоартроз з ураженням колінних суглобів, ФНП І-ІІ ст. Синовіт.
II.Сестринський діагноз:больовий синдром,суглобовий синдром.
| Проблеми пацієнта | Дії сестри у зв'язку з |
доглядом
III.Планування догляду:
Короткострокові: до закінчення лікування в результаті всіх маніпуляцій
домогтися зменшення болю, збільшення рухів у
Довгострокові: домогтися стабілізації стану у вигляді
зменшення болю, зниження прийому
IV. Реалізація сестринських втручань:
Незалежні сестринські втручання:
-надання допомоги пацієнтці в самообслуговуванні (допомогти адаптуватися до вимушеної знерухомленості);
- Спостереження за реакцією пацієнтки на лікування та догляд, а також за адаптацією в умовах медичної організації;
. пояснити правила прийому медикаментів та можливі побічні ефекти;
Залежне сестринське втручання:
-взяття біологічного матеріалу (крові та сечі) для лабораторних досліджень;
- своєчасна роздача лікарських засобів, виконання ін'єкцій та вливань.
1. Для зняття болючого синдрому, а також реактивного синовіту є показанням до призначення нестероїдних протизапальних засобів.
Моваліс-1,5 мл. в/м №3
2. Для покращення мікроциркуляції та постачання тканин киснем
Трентал –400 мг. в/крапельно № 5
3.Для зниження м'язового тонусу
Мідокалм – 100 мг 1 раз на день внутрішньом'язово № 10
4. Вітамінні препарати групи В
Мільгама по 2,0 мл 1 раз на день протягом тижня
5. Препарати, спрямовані на покращення обміну речовин у ураженомусуглобі
Дону 1 пакетик - 1 раз на день протягом 6 тижнів.
Взаємозалежне сестринське втручання:
- Організовується консультація лікаря-фізіотерапевта для призначення фізіотерапевтичного лікування. (ЛФК, ультразвук).
- підготовка хворий до рентгенологічного та ультразвукового обстеження, електрокардіограми.
Загальний аналіз крові: Hb-123г/л
Загальний аналіз сечі: солом'яно-жовтий колір,