Dental-Revue, Статті, Ортопедична, Індивідуальні абатменти не запобіжать клінічним ефектам
Джерело: Journal Compendium of education in Dentistry, Volume 35, Issue 9, Pages 678–686, October 2014.
Іванова Є.В. - лікар стоматолог.
При правильному плануванні, установці, протезуванні та догляді дентальна імплантація є передбачуваним та надійним вибором із високим відсотком успіху. Клініцистам, які застосовують цемент-фіксовані реставрації на імплантатах, слід усвідомлювати ймовірність та іноді незворотність біологічних ускладнень, пов'язаних із залишками зайвого цементу, та бути готовими застосувати різні способи зменшення проблеми. У статті описується клінічний випадок із використанням індивідуальних абатментів при протезуванні глибоко встановлених імплантатів з метою мінімізації залишків зайвого цементу.
Дентальна імплантація вважається передбачуваним та надійним варіантом лікування варіант при повній та частковій адентії. При правильному плануванні, встановленні та ортопедичному лікуванні та догляді відсоток успіху імплантації становить 97-99% [1,2]. Існують різні причини для широкого застосування коронок, що цементуються, на імплантати: краща естетика, корекція кута нахилу імплантату, контроль оклюзії, менш вимоглива до паралельної установки імплантатів, менша вартість (компоненти та лабораторія); Найбільш пасивна посадка при поєднанні кількох одиниць і простота протезування схожа на виготовлення протезів на зуби [3].
Однак, при виготовленні реставрацій, що цементуються, на імплантатах існує можливість ускладнень, що викликають негативні наслідки. Стан тканин, що оточують імплантат, є важливим фактором успішного результату імплантації. Мультицентричне дослідження довело найкращий стан здоров'я оточуючих тканин у разі гвинтових реставрацій порівняно зцементуються через 5 років [4]. Описано безліч клінічних випадків, у яких пов'язують периимплантит із залишками зайвого цементу (REC) [5-7]. У 81% випадків прояв симптомів та ознак периімплантиту Wilson пов'язує з REC [8]. Якщо цемент було виявлено та видалено за допомогою дентального ендоскопа, то зменшення симптомів запалення було у 76% випадків. У той час як середній час до появи видимих біологічних симптомів периимплантита становило 3 роки, частота відторгнень імплантатів, описана в науковій літературі, значно знижується після першого року [8].
Глибока підясенна межа пов'язана з надлишками цементу та запаленням у тканинах, що оточують імплантат [9,10]. Для того, щоб уникнути цих ускладнень при глибокій борозні під ясен або при нерівному контурі м'яких тканин навколо імплантату рекомендується використовувати індивідуальні абатменти або гвинтову фіксацію коронок [11]. Застосування індивідуального абатменту теоретично може знизити кількість REC ускладнень шляхом контролю за межами реставрації. Незважаючи на цю мету лікування з використанням індивідуального абатменту, неправильний дизайн або виконання, як і раніше, може призвести до периімплантиту. Клінічні випадки, подані у статті, демонструють проблеми, які можуть виникнути, незважаючи на використання індивідуальних абатментів та ускладнення, пов'язані з REC.
Клінічний випадок №1
Загалом здорова 70-річна пацієнтка з прогресуючою глибокою кишенею та ураженням зони фуркації в області верхнього правого першого моляра була направлена стоматологом загальної практики до пародонтолога. Після огляду та консультації було визначено, що зуб неможливо зберегти, необхідне видалення з наступною установкою імплантату та штучної коронки (рис. 1).
Мал.1. Прицільна рентгенограма до лікування демонструє виражену втрату кістки та залучення фуркації в ділянці першого верхнього моляра.
Після оформлення поінформованої згоди пацієнтка повернулася до хірургічного лікування. Їй було проведено премедикацію 2 г амоксициліну. В одне відвідування був видалений зуб, виконана аугментація синуса остеотомом та встановлення імплантату разом з підсадкою лунку, використовуючи комбінацію аутогенної кістки та ліофілізованого кісткового алотраснплантату (FDBA) [13].
Імплантат Straumann SLActive діаметром (WN) 4,8 мм х10,0 мм конічної форми (TE) (Straumann, www.straumann.us) був встановлений разом із формувачем ясен 3 мм. Приблизно через 4 місяці неускладненого загоєння пацієнтці було проведено протезування лікарем-ортопедом із використанням цільного абатменту платформи 5,5 мм (WN) та фіксація металокерамічної коронки на полікарбоксилатний цемент (рис. 2).
Мал. 2. Прицільна рентгенограма імплантату в області першого верхнього моляра після приживлення.
Через 1 рік після встановлення імплантату пацієнтка повернулася до пародонтолога для обстеження; виявлено кишені глибиною 10-12 мм навколо мезіальної та піднебінної поверхонь імплантату (рис. 3), а також ознаки вираженого запалення тканин навколо імплантату [14]. Під час хірургічного кюретажу було виявлено значну кількість підясенного цементу на піднебінній поверхні імплантату, втрата кістки 6-8 мм, що поширюється від медіально-піднебінного до дистально-піднебінного кордону. Зафіксовано невелике ураження апроксимальних та щічної поверхонь. Було проведено кюретаж вогнища, та обробка імплантату концентрованим розчином лимонної кислоти протягом 1 хв, потім підсадка FDBA та Emdogain (Straumann). Процес загоєння протікав безускладнень. Однак, незважаючи на призначений графік оглядів, пацієнтка відвідала лише один через роз'їзди.
Мал. 3. Прицільна рентгенограма після встановлення коронки, що цементується, на стандартний абатмент. Рентгеноконтрастний цемент погано видно, можливо через зміну кута пучка.
Приблизно через 9 місяців після лікування пацієнтка повернулася для обстеження, виявлено кровоточивість та гноетечію з пародонтальних кишень глибиною 9-10 мм на мезіальній та піднебінній поверхнях імплантату. Під час консультації з пацієнтом та новим лікарем-ортопедом було встановлено, що відновлювальні процедури не виправдали очікувань, та потрібне видалення імплантату. Видалення імплантату проведено після відділення інтегрованих поверхонь імплантату високошвидкісним бором з рясною іригацією у поєднанні з контробертанням щипцями для видалення. Заміщення дефекту було здійснено з використанням кісткового порошку (Regenaform, Exactech Inc., www.exac.com), розведеного у центрифугованої венозної крові і прикритого колагеновою мембраною (Bio-Gide Geistlich Pharma North America, Inc., www.geistlich-na.com) ). Щековий клапоть був переміщений для закриття рани первинним натягом (рис. 4). Оскільки пацієнтка не хотіла залишатися "беззубою", металокерамічна коронка на сусідньому імплантаті була видалена, і був зацементований тимчасовий протез (консоль) на два зуби.
Мал. 4. Прицільна рентгенограма лунки, заповненої трансплантатом після видалення імплантату.
Через 4 місяці в зону підсадки було встановлено новий імплантат Straumann SLActive WN10 Standard Plus (SP). М'якотканинні клапті були зміщені апікально для компенсації попереднього коронального зміщення, і аутогенний піднебінний сполучнотканинний трансплантат був встановлений дляаугментації відсутніх щічних контурів (рис. 5).
Мал. 5. Прицільна рентгенограма нового імплантату в області першого моляра.
Після періоду неускладненого загоєння пацієнтка повернулася до свого нового лікаря-ортопеда для виготовлення нової металокерамічна коронка на імплантат в області 16 та заміни коронки на імплантаті в області 15. Коронка на імплантат в області 16 була виготовлена з використанням литого гвинтового індивідуального металокерамічна коронка.
Потім пацієнтка повернулася до пародонтолога для планової підтримуючої терапії через 6 місяців після цементування нової коронки. Були відзначені пародонтологічні кишені глибиною 5-6 мм, кровоточивість при зондуванні та щічний свищ (рис. 6). Прицільна рентгенограма показала значну кількість субгінгівального цементу мезіально (рис. 7). Рекомендовано зняття коронки та абатменту для ретельного очищення та впевненості у відсутності залишків цементу.
Мал. 6. Вид у дзеркало - нориця на щічній стороні недалеко від краю ясен.
Мал. 7. Рентгенограма, зроблена в день прийому, коли був виявлений свищ. Зверніть увагу, що на медіальній межі імплантат-абатмент спостерігається рентгеноконтрастний матеріал.
Пацієнтка повернулася, їй було зроблено місцеву анестезію. Коронка була видалена за допомогою щипців (GC Pliers, GC America Inc., www.gcamerica.com) та абразивного порошку, щоб покращити зчеплення з керамікою, і потім абатмент був викручений, виявлено велику кількість прикріпленого матеріалу, ймовірно, цементу навколо імплантату ( 8,9). Крім того, частинки цементу були видалені з трансмукозальної шийки імплантату та прилеглої до ясенної борозенки області. Абатмент був очищениймеханічно та ультразвуком від цементу, відполірований, поміщений в імплантат і закручений з крутним моментом 35 Nсм. Коронка була обережно вдруге зацементована на полікарбоксилатний цемент (Durelon, 3M ESPE, www.3MESPE.com), щоб упевнитись у повному видаленні цементу.
Мал. 8. Індивідуальний абатмент з твердим, жовто-білуватим матеріалом, що приклеївся, відповідним REC.
Мал. 9. Індивідуальний абатмент з твердим, жовто-білуватим матеріалом, що приклеївся, відповідним REC.
Через рік пацієнтку обстежили при плановому підтримуючому пародонтологічному лікуванні. Зроблено новий прицільний рентгенографічний знімок (рис. 10). Ознак клінічного запалення тканин навколо імплантату немає, рентгенографічних ознак втрати кістки чи надлишків цементу немає.
Мал. 10. Прицільна рентгенограма через 1 рік після видалення REC, що демонструє інтактний рівень альвеолярної кістки та відсутність рентгеноконтрастного матеріалу на абатменті.
Клінічний випадок №2
Здорова 63-річна жінка, що викурює по половині пачки цигарок на день, була спрямована на видалення та заміщення зламаного зуба 3.6. Хірургом було виконано видалення зуба, та встановлений Straumann SP SLActiv WN імплантат, підсадка в мезіальну лунку аутогенної розмеленої кістки та неорганічної коров'ячої кістки (BioOss, Geistlich) без тиску (рис. 11). Процес загоєння пройшов без ускладнень, і через 4 місяці лікарем-ортопедом було виготовлено металокерамічну коронку на індивідуальному литому абатменті. Пацієнтка повернулася до пародонтолога на плановий щорічний огляд під час якого було виявлено гіперемію та набряклість ясен навколо імплантату з гнійним відокремленим та кишенями величиною 8 мм на щічній поверхні (рис. 12).Рентгенографія показала досить нормальний рівень кістки у імплантату та нічого незвичайного в галузі реставрації (рис. 13).
Мал. 11. Прицільна рентгенограма, зроблена через 4 тижні після встановлення імплантату.
Мал. 12. Вид у дзеркало запаленої, ясен, що кровоточить, зондованої на 7 мм з вестибулярної сторони, через рік після установки імплантату.
Мал. 13. Рентгенограма, зроблена через рік після встановлення імплантату, що демонструє хороший рівень кісткової тканини, і невелику крайову щілину між індивідуальним абатментом та коронкою з дистального боку.
Коронку було видалено за допомогою коронознімача (GC Pliers), абатмент викручено з імплантату (рис. 14). Абатмент був покритий товстим шаром матеріалу, ймовірно цементу, що простягався уздовж краю ясенної борозни (рис. 15,16). Після механічного видалення матеріалу з абатменту та подальшого ультразвукового очищення абатмент був встановлений в імплантат і закручений з зусиллям 35 Nсм. Металокерамічна коронка потім обережно зацементована (Durelon). Подальші огляди показали мимовільне дозвіл запалення та зменшення глибини ясенної борозни до 3-4 мм по колу.
Мал. 14. Клінічний вигляд після видалення індивідуального абатменту, що демонструє запалені м'які тканини навколо імплантату.
Мал. 15. Індивідуальний абатмент із твердим, прикріпленим матеріалом, що оточує поддесневую частину.
Мал. 16. Індивідуальний абатмент із твердим, прикріпленим матеріалом, що оточує поддесневую частину.