Діафрагмапластика - Стор 9
Трансдіафрагмальні втручання слід також розглядати як пластичні операції, особливо вибір напрямку розрізу діафрагми і подальше вшивання дефекту. В даний час операції з розсічення діафрагми проводяться при торакальних, чрезбрюшинних і тораколапаротомних доступах.
Nissen та Rosetti (1963) на 250 трансдіафрагмальних операцій описують розвиток післяопераційних діафрагмальних гриж у 10 хворих (4%). Походження зазначених ускладнень пов'язують з порушенням іннер вації діафрагми при її розсіченні. Тому заслуговує на особливу увагу вибір напрямку розрізу, який завжди повинен бути паралельним ходу м'язових пучків і не перетинати гілки діафрагмального нерва.
Торакальні трансдіафрагмальні операції проводять зазвичай трансплеврально, рідше - позаплеврально. Позаплевральний доступ застосовують для розтину піддіафрагмальних абсцесів за А. В. Мельниковим, а також при втручаннях в області купола печінки.
Трансплевральні діафрагмотомії набули широкого поширення у зв'язку з досягненнями сучасного знеболювання. Більшість хірургів віддають перевагу цій методиці при операціях з приводу пухлин кардіального відділу шлунка і нижньої третини їжі вода, при видаленні селезінки великих розмірів з періопленіт, накладення портакавальних анастомозів та інших втручаннях. У наших спостереженнях діафрагмотомія зроблена у 26 хворих при трансдіафрагмальних операціях. Ускладнень з боку діафрагми не відмічено.
Трансдіафрагмальний доступ потребує дотримання певної техніки діафрагмотомії. Так, при транс плевральному підході до кардії рекомендується діафрагму розсікати паралельно ходу м'язових волокон по лінії, що йде від зовнішнього краю лівого прямого м'яза.живота до стравохідного отвору. Хоча при цьому і перетинаються гілки діафрагмального нерва, проте це не призводить до релаксації діафрагми. Анатомічно обґрунтованими трансдіафрагмальними доступами є лише такі, при яких враховується внутрішньоорганна топографія діафрагмального нерва.
Абдомінальний трансдіафрагмальний доступ застосовують значно рідше, ніж трансплевральний. В основ-
його використовують при діафрагмокруротомії iiu А. Г. Савіних з метою розкриття заднього середостіння. Широка чрезбрюшинная медіастинотомія відрізняє метод А. Г. Савіних (1957) від хіатотомії та невеликих надсічень діафрагми при трансплевральному виділенні стравоходу. Вона дає можливість виконати трансабдомінальну тотальну гастректомію, резекцію кардії та переміщення анастомозу кишки або шлунка з стравохід вище розсіченої діафрагми.
Трансабдомінальну діафрагмотомію по А. Г. Савіних виконують із серединного доступу і лише іноді при гіперстенічній конституції використовують лівий косий підреберний розріз. Для доступу до стравохідного отвору діафрагми розсікають ліву трикутну зв'язку печінки та перев'язують її, оскільки в ній можуть розташовуватися додаткові жовчні ходи. Після мобілізації лівої частки печінки прошивають і перев'язують двома лігатурами нижню діафрагмальну вену справа і зліва від середньої лінії. Натягом лігатур утворюється складка діафрагми, яку розтинають разом із веною. Розріз сухожильної частини діафрагми проводять кпереду на см, але попередньо від діафрагми відшаровують перикард. Розсічені краї діафрагми натягують довгими затискачами і розріз продовжують кзади в сагітальному напрямку, розсікаючи м'язовий край стравохідного отвору.
Таким чином, сагітальна діафрагмотомія протягом см розкриває заднєсередостіння. Додаткове перетинання правої і лівої ніжок діафрагми на рівні задньої стінки стравоходу дає змогу бігти розкриття плевральних синусів і забезпечує широкий доступ в заднє середостіння. Слід зазначити, що для кращого доступу до правої ніжки діафрагми рекомендується розсікти між лігатурами верхній відділ малого сальника. Після накладання анастомозу він переміщається в середостіння, а краї діафрагми фіксуються до прилеглих органів.
Діафрагмотомія проводиться під час операції «абдоміналізації» серця за Г. А. Рейнбергом (1957), пластикою стравоходу за Н. І. Єремєєвим (1951) та інших оперативних втручаннях.
Таким чином, діафрагма може бути використана як пластичний матеріал при цілій низці віднов-
тельних операцій. Крім того, всі трансдіафрагмальні втручання включають етап пластичної операції, що вимагає врахування особливостей діафрагми та її функції. Б. В. Петровський звертає особливу увагу на щадіння діафрагми при трансдіафрагмальних втручаннях і викроювання з неї різних клаптів для пластичних цілей. При цьому необхідно відновлювати анатомічну цілісність діафрагми і прагнути до збереження зони їжі водного отвору, оскільки порушення її вимикає жо-функцію кардії і сприяє розвитку
Клінічна практика довела доцільність використання діафрагмального клаптя у пластичній хірургії. При цьому загальновизнано, що діафрагмальний клапоть з основою до хребта або до реберного краю добре васкуляризований, а дефект діафрагми легко ушивається. У післяопераційному періоді не розвивається релаксація діафрагми та діафрагмальні грижі.
ДІАФРАГМОПЛАСТИКА В ХІРУРГІЇ СЕРЦЯ
Колатеральне кровопостачання міокарда під час підшиваннядіафрагмального клаптя
Основними вимогами, що пред'являються при виборі тканин для створення колатерального кровообігу міокарда, є багата васкуляризація, хороша рухливість, розтяжність і еластичність пластичного матеріалу, що забезпечують необхідну амплітуду серцевих скорочень. Такими якостями у певній мірі має діафрагма. Між нею і пе рікардом існують судинні зв'язки, що відкриває можливість використання їх з метою розширення ана стомозів між судинами перикарда і міокарда у основи серця.
Враховуючи особливості діафрагми, ми в експерименті розробили кілька варіантів операцій викроювання клаптя з діафрагми та підшивання їх до епікарду з метою створення окольного кровообігу, запобігання утворенню аневриз-
ми та пластики рани серця. Усього проведено 4 серії експериментальних дослідів на 51 собаці з терміном на догляд понад два роки.
У першій серії на 16 собаках була розроблена методика викроювання клаптя з діафрагми, а також вивчено вплив підшитого клаптя на функцію серця та розвиток колатерального кровопостачання його. Після операційному періоді тварин спостерігали в різні терміни протягом 8 міс.
Методика операції: поднар козом (солянокислого морфіну 0,01, гексеналу 0,05 на 1 кг маси тварини) проведена інтубація трахеї трубкою з манжеткою, що обтурує, і налагоджене кероване дихання. Після обробки операційного поля грудна клітка розкрита в міжребер'ї зліва розрізом довжиноюсм. У грудини перетинали хрящіребра, потім рану розсували дзеркалами. Лос кут викроювали з лівої половини реберної частини діафрагми. Щоб уникнути пошкодження судин і нервів, розрізи проводили паралельно ходу м'язових у локон.
Передньоверхній розрізрозташовували ззаду від входження діафрагмального нерва вздовж реберного краю до сухожильного центру, а нижньобоковий - на відстані см від першого і паралельно йому. Після розтину реберного краю діафрагми формували клапоть на ніжці біля задньобокової частини сухожильного центру. Харчуючими судинами біля основи клаптя були рагмальна артерія і розгалуження лівої нижньої діафрагмальної артерії.
Після розтину діафрагми перев'язували судини, що кровото чали, і дефект у діафрагмі ушивали шовковими швами. При цьому клапоть біля основи згортали в трубку. Для попередження його деформації доцільно зробити у підстави один поперечний розріз діафрагми догори або донизу. Це призводить до часткового розкриття рани і таким чином забезпечує не тільки більш вільне ушивання дефекту, але також дає можливість перемістити край діафрагми і закрити нижній кут рани, попереджаючи зморщування основи клаптя.
Усунення натягу країв рани бані діафрагми досягають також накладенням кисетного шва (А. А. Оль-
Шанецький, І. А. Маргітай, 1957). Б. В. Петровський (1963) для попередження зморщування діафрагмального клаптя вшиває в дефект діафрагми івалонову пластинку розміром 4X4 см.
Численні спостереження Б. В. Петровського та І. 3. Козлова (1965) підтверджують перевагу зміцнення стінки серця лоскутом на ніжці, викроєним з м'язової частини діафрагми. М'яз діафрагми пластична і стійка до травми, вона не рубається після утворення клаптя і зберігає структуру м'язових волокон. При пластиці аневризми серця судини діафрагми з'єднуються з судинами міокарда і значно покращують його кровопостачання.
Результати дослідження стану діафрагмального клаптя за різних умов ушивання дефекту свідчать прохорошої життєздатності та повно цінному його кровопостачанні без додаткової алло пластики діафрагми. Довжина діафрагмального клаптя з основою у сухожильного центру складає см, ширина -див. Шматок зазначених розмірів вільно підводили через розкритий перикард до передньобічної поверхні лівого шлуночка серця.
У більшості дослідів серозну оболонку клаптя поверхнево зішкрібали скальпелем і потім припудривали тальком. Підшивання діафрагмального клаптя
до стінки серця виробляли шовковими швами без натягу, але з таким розрахунком, щоб він щільно прилягав
до поверхні міокарда На перикард накладали окремі рідкі шви.
У 4 випадках клапоть подовжували шляхом надсічення та розшарування його від основи до вершини, де зберігалася нерозшарована ділянка у вигляді містка для кровопостачання периферичної його частини. Довжина сформованого таким чином клаптя збільшувалася на см, і він належав до епікарду м'язовою поверхнею. ..
У 4 дослідах був використаний діафрагмальний клапоть з основою, зверненою до реберного краю. У початкових дослідах (№ 1 і. 2) клапоть викроювали не через всю товщину діафрагми, а шляхом розшарування її 0,25% розчином. Шматок включав плевральну серозну поверхню і частину м'язового шару діафрагми. Кровопостачання та іннервація його були забезпеч-
чені міжреберними нервами і судинами, а також ми-артерією. Довжина такого клаптя з основою, зверненим до реберного краю, виявилася недостатньою для фіксації його до епікарда, і тому в двох подальших дослідах клапоть викроювали вже з усієї товщі діафрагми, потім подовжували шляхом розшарування нижньої поверхні і фіксували до передньої поверхні серця.
У першійсерії дослідів з оперованих 16
них загинули 4, причому 2 - на операційному столі, 1 -
через 3 дні після операції внаслідок двосторон
його запалення легенів та серозного плевриту та 1
загинула на день внаслідок емпієми плеври
У 2 собак було нагноєння післяопераційної рани та часткове розходження швів. Після ушивання рани та введення пеніциліну по 300 000 ОД протягом 3 днів ці тварини вижили. Зазначені ускладнення спостерігали в період, коли профілактично антибіотики не застосовували.
Інші тварини, які перенесли операцію без ускладнень, до дня мало чим відрізнялися від контрольних. Післяопераційний період протікав без особливостей.
Результати електрокардіографічного дослідження піддослідних собак, проведеного до операції, показали значне коливання частоти ритму - від 80 до 180 - 200 ударів за 1 хв. При цьому у більшості тварин відзначено синусову аритмію і тенденцію до відхилення електричної осі серця вправо. Торакотомія та викроювання клаптя з діафрагми не призводили до змін електрокардіограми. Через 1 міс після операції у більшості спостережень показники електрокардіограми не відрізнялися від норми. У 3 собак був від'ємний зубець Т.
За даними Е. С. Шахбазяна (1940), у всіх випадках при підшиванні до серця сальника або м'яза на електрокардіограмі спостерігали зміни, характерні для інфаркту міокарда та дистрофії м'яза серця.
У комплексному вивченні функції діафрагми, серця
та підшитого діафрагмального клаптя важливе значення має рентгенологічне дослідження, зокрема рентгенокімографія, яка дає можливість виявити зміну амплітуди серцевих скорочень та наявність
систолічних посмикування діафрагми. Використовуючи методику багатощілинноїрентгенокимографії по Штумпфу, можна діагностувати інфаркт міокарда, його локалізацію та розміри (В. А. Фанарджян, 1941). При цьому виникає зона нерухомості – відсутність зубців. Поряд із цим щодо зменшення амплітуди зубців лівого шлуночка та зміни морфології цих зубців судять про недостатність міокарда.
У наших дослідженнях основними критеріями для судження про функціональний стан діафрагми були: висота її стояння, обмеження рухливості і наявність парадоксальних рухів.
Обмеження рухливості діафрагми спостерігали за наявності плевральних зрощень. Іноді через міс після операції їх визначали у вигляді обмежених спайок, які підтягували окремі ділянки діафрагми догори.
Висота стояння діафрагми за наявності плевродіафрагмальних зрощень не змінювалася. Результати рентгенокимографічного дослідження, отримані у експериментальної тварини через 4 міс 7 днів після операції, показали, що ліве легеневе поле звужено (у зв'язку з резекцією ребер при операції). Зліва також відмічені патологічні зубці дихальних рухів; амплітуда рухів діафрагми обмежена. Праворуч вони рівномірні та глибокі. Серце не зміщене. У вершини купола діафрагми виявлено додатковий контур, що йде до верхівки серця. Поява цього контуру пов'язана з утворенням клаптя, зубці амплітуди рухів якого у серця відповідають зубцям серцевих з ладів, а у підстави рухам діафрагми (рис. 25). У пізніші терміни встановлено.