Діагностичні методи дослідження та оцінка
Відео: Сучасні методи променевої діагностики у стадуванні колоректального раку та оцінці його лікування
| Поліурія |
| Причини поліурії |
| Анамнез та фізикальне обстеження поліурії |
| Діагностичні методи дослідження та оцінка |
Для лабораторного обстеження хворого на поліурію необхідний лише невеликий набір рутинних аналізів крові та сечі. За деяким винятком остаточний діагноз у хворого з поліурією може бути отриманий при ретельному вивченні клінічних даних у сукупності з адекватною інтерпретацією результатів лабораторних досліджень. Іноді виникає необхідність у виконанні нічного дегідратаційного тесту у визначенні вмісту АДГ у плазмі крові.
Глюкозурія у хворого з поліурією (з кетонурією або без неї) свідчить про гіперглікемію та осмотичний діурез. Протеїнурія та наявність у сечі канальцевих клітин або великих зернистих циліндрів свідчать про паренхіматозне захворювання нирок. Однак основна цінність аналізу сечі у хворого з поліурією полягає у визначенні її відносної густини та показника осмолярності. Взаємозв'язок між осмолярністю сечі та її відносною щільністю показано на рис. 1. Осмолярність сечі 300 мосм/кг (що відповідає приблизно 0,3 оcм/л), що фактично свідчить про ізотонічність сечі плазмі крові, означає відсутність концентрації гломерулярного фільтрату і відповідає відносній щільності сечі 1010. Молекулярна маса глюкози (180) активних речовин, що містяться в нормальній сечі (сечовина - 60, хлорид натрію - 58) - отже, у хворих з глюкозурією на всіх рівнях вимірювань значеннямосмолярності сечі будуть відповідати більш високі по відношенню до норми значення її відносної густини (вимірюють за допомогою гігрометра). Насправді не завжди виникає необхідність у вимірі осмолярності сечі.
У більшості випадків при поліурії діагноз може бути поставлений за відповідної інтерпретації результатів визначення відносної щільності сечі, особливо якщо її визначають за допомогою рефрактометра.
Відео: Морфологічне дослідження трепан-біопсії: можливості та вимоги до оцінки матеріалу
Відносна щільність сечі, що перевищує 1012 (осмолярність сечі вище 300 мосм/добу), у хворих з поліурією свідчить про екскрецію великої кількості солей, що буває при поліурії, обумовленої інфузією сольових розчинів (фізіологічний розчин або рідини для повного парентерального харчування), осмотическом використання діуретиків, кістозне ураження мозкової речовини нирок або одужання після некрозу канальців або двосторонньої ниркової обструкції. Відносна щільність сечі, менша за 1005 (осмолярність сечі нижче 150 мосм/кг), у хворого з поліурією означає фактичну відсутність секреції АДГ, що спостерігається при повному нейрогенному НД, первинній полідипсії та у грудних дітей з уродженим нефрогенним НД. Відносна щільність сечі, що коливається від 1005 до 1012 (осмолярність сечі в межах 200-300 мосм/кг), може спостерігатися при поліурії будь-якої етіології.
Необхідними дослідженнями є визначеннявміст у крові натрію, калію, хлору, загального СОг, азоту сечовини, креатиніну, глюкози, кальцію, а також осмолярності плазми. За відсутності в крові рентгеноконтрастних речовин, манітолу, етилового та метилового спирту, а також етилєгліколю осмолярність плазми крові можна визначити за такою формулою:
Осмолярність плазми = 2(Na+) + азот сечовини глюкоза / 2.8 + глюкоза / 18
Осмолярність вимірюють у мосм/кг, концентрацію – натрію в мекв/л, азоту сечовини та глюкози – в мг%. Обчислені таким чином значення осмолярності зазвичай відрізняються від виміряних на 10-15 мосм/кг.
Якщо осмолярність плазми у хворого з поліурією нормальна, це означає, що у нього збережено адекватне почуття спраги та доступ до води. Нормальні значення осмолярності плазми мають невелику діагностичну цінність, якщо при цьому виміряна осмолярність не перевищує обчислену, що буває у випадках, коли причиною поліурії є наявність в крові якоїсь невідомої речовини.
Гіпоосмолярність плазми крові у хворого на поліурію означає розведення рідин організму в результаті введення або затримки води. Виявлення гіпоосмолярності плазми крові має цінне діагностичне значення, оскільки цей факт звужує список можливих причин поліурії до двох станів: первинної полідипсії та ятрогенної водної інтоксикації. та гіперкальціємію. Визначення сироваткової концентрації креатиніну слід проводити у всіх хворих із поліурією з метою оцінки функції нирок.
НІЧНА ДЕГІДРАТАЦІЙНА ПРОБА
На практиці дегідратаційну пробу можна проводити в амбулаторнійклініці або відділенні, якщо об'єм сечі, що виділяється менше 4-5 л/добу. Безводну дієту починають у 20 год першого дня-починаючи з 8 год наступного дня (12 год через) збирають погодинні проби сечі для визначення її відносної щільності. У хворих із тяжкою поліурією (діурез понад 5 л/добу) нічну дегідратаційну пробу необхідно проводити в умовах стаціонару та починати її краще вранці, а не ввечері. Проводять часті виміри артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та маси тіла. Не слід допускати втрати більше ніж 3% маси тіла (є показником кількості втраченої рідини). Після того як відносна щільність сечі досягне максимальних значень, роблять забори крові і сечі для визначення осмолярності в них і під шкіру вводять 5, ОД водорозчинного вазопресину. Через 1 годину знову збирають сечу для визначення її осмолярності. Недостатнє підвищення осмолярності або відносної щільності сечі, незважаючи на 3% втрату маси тіла, або пропорційне зменшенню маси тіла зростання осмолярності плазми крові вважаються патологічними, що свідчать про пошкодження гіпоталамо-гіпофізарно-ниркової системи.
Нефрогенний НД. Як вже обговорювалося раніше, за винятком випадків вродженої форми патології, більшість хворих з нефрогенним НД мають помірні ураження концентраційної функції нирок, і у них збережено здатність збільшувати осмолярність сечі до значень, що перевищують осмолярність плазми крові. Введення АДГ не призводить до подальшого зростання концентрації сечі, що дозволяє диференціювати цей стан часткового нейрогенного НД. Найбільш численнупідгрупу серед хворих з нефрогенним НД становлять особи з тубулоінтерстиціальними захворюваннями нирок – цей діагноз стає очевидним після дослідження осаду сечі та визначення сироваткових концентрацій креатиніну та електролітів. Для підтвердження діагнозу нефрогенного НД у цих хворих зазвичай не потрібно у виконанні дегідратаційної проби.
Осмотичний діурез. Оскільки стани, що призводять до осмотичного діурезу, зазвичай легко діагностуються (діабетична гіперглікемія та тривале застосування манітолу), дегідратаційна проба при них проводиться у поодиноких випадках. Для осмотичного діурезу характерні значення осмолярності сечі, близькі осмолярності плазми крові (зазвичай у межах 310-340 мосм/кг) - у процесі дегідратаційної проби осмолярність сечі трохи зростає або не змінюється і після введення АДГ більше не зростає.
Сольовий діурез внаслідок захворювань нирок або застосування діуретиків. У хворих із сольовим діурезом зазвичай немає необхідності у виконанні дегідратаційної проби, оскільки діагноз, як правило, легко поставити на підставі клінічних даних, результатів дослідження сечового осаду та визначення сироваткової концентрації креатиніну. Можна припустити, що після дегідратаційної проби та введення АДГ осмолярність сечі у цих хворих або взагалі не зміниться, або трохи зросте.
ВИЗНАЧЕННЯ ЗМІСТ АДГ (ВАЗОПРЕСИН) У ПЛАЗМІ КРОВІ
Існує можливість прямого вимірювання вмісту в плазмі крові АДГ за допомогою радіоімунологічного методу, за якого використовуються антитіла до активної АДГ людини.
Мал. 6.Залежність між ВВП плазми, осмолярністю плазми та осмолярністю сечі у нормальних дорослих на різних стадіяхгідратації і у хворих з поліурією, обумовленої різними порушеннями (див. текст). точками - неврогенний нецукровий діабет (п = 8).
Незважаючи на те, що в даний час у більшості клінічних біохімічних лабораторій цю методику не виконують, ймовірно, в недалекому майбутньому вона знайде широке застосування. Більше того, результати попереднього використання свідчать, що комбінація цієї методики з дегідратаційною пробою дозволяє більш точно класифікувати хворих з поліурією.