ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ ПРИ ТУПІЙ ТРАВМІ ЖИВОТА
Навіть великий досвід виявлення внутрішньочеревних ушкоджень який завжди дозволяє отримати достовірні дані при фізикальному дослідженні. Є багато факторів, які ускладнюють фізикальне дослідження. Серед них такі, як наявність інших ушкоджень, що супроводжуються больовим синдромом, особливо якщо вони локалізуються і вище та нижче черевної порожнини; сюди відноситься порушення свідомості як результат черепно-мозкової травми або ефекти різних лікарських препаратів, алкоголю. Враховуючи ці обмеження, більшість екстрених хірургів віддають перевагу більш об'єктивним дослідженням черевної порожнини при травмах живота.
Відповідно до Програми підготовки з надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим (ATLS) Американського хірургічного коледжу, стандартне рентгенографічне дослідження включає знімок шийного відділу хребта у бічній проекції, знімок грудної клітки у прямій проекції та знімок тазу. Отримання рентгенографії грудної клітини у положенні лежачи чи оглядова рентгенографія черевної порожнини у становищі стоячи який завжди доцільно. Якщо можливо (і якщо безпечно), рентгенограма грудної клітини в прямій проекції дасть більше інформації, ніж огляд черевної порожнини (наявність вільного газу під діафрагмою).
У всіх випадках проникаючого поранення важливо розуміти, що рентгенограма навряд чи вплине на тактику ведення нестабільного пацієнта, який потребує негайної лапаротомії. Однак, якщо стан пацієнта стабільний, завдяки даним рентгенографії можна отримати додаткову інформацію про рановий канал. Необхідно позначити вхідні/вихідні отвори. Це можна зробити за допомогою канцелярських скріпок. Після того, як скріпки закріплені у всіх отворів, роблять знімки, що показують не тільки рановий канал, а йнаявність інших фрагментів у ньому.
При підозрі на розрив уретри немає потреби виконувати екстрену уретрографію. Ачтернативою їй є надлобкова цистостомія.
Розрив сечового міхура діагностують, використовуючи трансуретральну цистографію через катетер Фояєя. Необхідно ввести 400-500 мл контрасту в сечовий міхур. Знімки виконують у передній, бічній косій проекціях, а також після сечовипускання.
У випадках, коли потрібно досліджувати функції та анатомію нирок, використовують швидке введення великої дози контрасту. Важливо візуалізувати обидві нирки через 2-5 хв після контрасту. При порушенні функцій однієї з нирок потрібне подальше дослідження: або артеріографія, або контрастна КТ.
Певні контрастні дослідження можуть бути корисними у разі ізольованої травми внутрішнього органу або заочеревинного ушкодження.
Переваги та недоліки кожного з об'єктивних методів дослідження черевної порожнини при травмах підсумововані у блоці 13-1.
Блок 13-1. Методи діагностики при травмі живота
Метод
Переваги
Недоліки
Діагностичний перитонеальний лаваж
Інвазивно, надто чутливо, обмежена специфічність
Залежить від того, хто виконує, марно при травмі порожніх органів
Надає дані по
Пацієнт має бути
стабільним, дорогий метод
Ускладнення, дорогий метод
Рут та співавт. впровадили діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) як метод дослідження черевної порожнини, і хоча його часто замінюють складнішими (і потенційно дорожчими) методами, він залишається стандартом, якому інші методи поступаються кількома позиціями.
Основна перевага лаважа це те, що він мо-Жзг бути виконаний швидко та безпечно навіть лікарями з невеликим досвідом. Цей метод високочутливий і специфічний для виявлення в черевній порожнині крові (97%), але не виявляє, який саме орган пошкоджений. З його допомогою неможливо діагностувати поранення заочеревинного простору, а наявність перелому кісток таза може призвести до хибнопозитивного результату.
Діагностичний перитонеальний лаваж вважають позитивним, якщо виявляються такі зміни:
• еритроцити 100 000/мм3;
• у змивах виявлено амілазу або кишковий вміст.
Крім того, якщо хірурги оперуватимуть усіх пацієнтів з позитивним результатом лаважу, буде втрачено можливість надати пацієнтові консервативну допомогу. Тому цей метод діагностики розцінюють як індикатор патології у черевній порожнині, але його результати не обов'язково є показанням для оперативного втручання.
КТ дозволяє визначити і орган, який пошкоджений, і ступінь тяжкості ушкодження. Вона здатна виявити інтраперитонеальні та заочеревинні поранення. Завдяки КТ можна встановити і об'єм крові, що вилилася в черевну порожнину. Метод дає можливість стежити за вирішенням (або прогресуванням) процесу. Недоліки КТ такі: необхідність транспортування пацієнта до рентгенологічного відділення, а також час, що витрачається на проведення самого дослідження (щоправда, із запровадженням спіральних та мультизрізових томографів останній фактор став менш важливим). КТ є найдорожчим діагностичним методом. Крім іншого, є ризик розвитку алергічних реакцій при введенні розмаїття або його аспірації (зустрічається рідко).
Хоча КТ відносно малочутлива у виявленні поранень порожнистих органів, поранення кишки (і особливо дванадцятипалої) можна визначитиза непрямими ознаками: потовщення стінки кишки, наявність вільного газу поза її просвіту та рідини в черевній порожнині без пошкодження паренхіматозних органів. При використанні КТ можна пропустити поранення підшлункової залози на ранньому етапі. Точність КТ невелика для виявлення пошкоджень діафрагми, порожнистих органів та травм брижі. Відзначається багато хибнонегативних результатів. Проте, незважаючи на ці обмеження, КТ залишається методом вибору для об'єктивного дослідження черевної порожнини у пацієнтів із травмою живота, які перебувають у стабільному стані.
УЗД широко застосовується, особливо у акушерській практиці. Донедавна використання УЗД у травматологічній практиці було обмежено, але завдяки тому, що метод є безконтактним, швидким і відносно дешевим, його застосовують дедалі частіше.
Чутливість виявлення вільної рідини у черевній порожнині при тупій травмі становить 81-99%. Недоліки УЗД - мала чутливість при пораненнях без кровотеч або без рідини в черевній порожнині, а також залежність точності методу від досвіду фахівця ультразвукової діагностики. Проте хірургів можна навчити методиці УЗД та швидкої та точної інтерпретації його результатів з чутливістю/специфічністю та достовірністю кожного методу понад 90%. Цей діагностичний метод широко застосовують при травмах у педіатричній та акушерській практиці.
У багатьох центрах УЗД вже витіснило діагностичний перитонеальний лаваж у пацієнтів із тупою травмою, які перебувають у нестабільному стані. Однак через неможливість визначення невеликої кількості вільної рідини в черевній порожнині роль УЗД при діагностиці проникаючих поранень живота залишається спірною.
Лапароскопію вважають малоефективним методом дляобстеження пацієнта із тупою травмою живота. Серед її недоліків називають такі: лапароскопія вимагає наркозу, дорога і при її виконанні існує ризик виникнення напруженого пневмотораксу або повітряної емболії, що розвивається під час інсуффляції газу. Ретельний моніторинг і швидке реагування на проблеми, здавалося б, вирішують їх. Було описано безгазову лапароскопію у спробі уникнути повітряної емболії. Основні переваги цієї методики такі: запобігання проблемам, пов'язаним з пневмоперитонеумом, та можливість використовувати звичайні хірургічні інструменти. Головний недолік - вартість системи ретракції черевної стінки. Успішне застосування цього методу було описано при пораненнях діафрагми та шлунка.
Ще один недолік діагностичної лапароскопії – відносно висока вартість порівняно з іншими методами, особливо з тими, які можна використовувати у ліжку хворого, такими як УЗД. Лапароскопію можна застосовувати лише у пацієнтів у відносно стабільному стані. До того ж роздільні можливості методики обмежені, наприклад, неможливістю виявити поранення кишечника.
Лапароскопія найбільш ефективна для лікування пацієнтів з проникаючими пораненнями живота і, зокрема, поранення діафрагми. Діафрагма є анатомічною областю, при пораненні якої затримка у постановці діагнозу різко збільшує ризик ускладнень. Завдяки лапароскопії можна виявити не лише безсимптомне поранення діафрагми, а й інші ушкодження, які не були діагностовані іншими методами.
Діагностична лапароскопія не має переваг перед іншими методиками при дослідженні ушкоджень органів, розташованих заочеревинно, таких як дванадцятипала кишка та підшлункова залоза. Однак метод може бути корисним удослідженні селезінки, хоча все ж таки не здатний дати адекватну інформацію, і КТ на сьогоднішній день є більш точним методом у цьому відношенні.