Діагностика, лікування та профілактика ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Збудник туберкульозу Mycobacterium tuberculosis hominis, рідко М. bovis. Заражаються найчастіше повітряно-краплинним шляхом від хворого або при вдиханні пилу, що містить висохле мокротиння, рідко через молоко хворих на туберкульоз корів.
Поширення полірезистентних штамів (стійких до 2 та більше препаратів) – основна причина неефективності терапії. В Україні серед дорослих хворих резистентні штами становлять 25-50%, частка полірезистентних - 40-75%. Зараження такими штамами дітей ставить проблему подолання у них резистентності.
Діагностика туберкульозного інфікування
У людини, яка вперше зустрілася з туберкульозною інфекцією, розвивається безсимптомна інфекція або клінічна форма первинного туберкульозу. Вторинний туберкульоз виникає у інфікованого туберкульозом, який має певний ступінь імунітету. Первинний туберкульоз в дітей віком характеризується схильністю до генералізації, поразкою лімфатичного апарату, гиперергическими запальними реакціями. Вторинний туберкульоз у підлітків, як і в дорослих, — зазвичай легеневий, проте при цьому у підлітків можуть зберігатися риси первинного періоду.
Зараження туберкульозом супроводжується появою позитивної проби Манту через 6-8 тижнів (віраж), розвиток клінічних форм, в т.ч. генералізованих через 3-12 місяців. Раннє виявлення інфікованості та превентивне лікування дозволяють запобігти захворюванню. Про інфікування судять з віражу туберкулінової проби, але у щепленого БЦЖ вона виявляє як інфекційну, так і поствакцинальну алергію; остання досягає максимуму через 1-2 роки, після чого зберігається роками. Розмір проби Манту з 2 ТЕ після вакцинації варіює рік у рік частіше в межах 2-11 мм, що багато в чому пов'язані з технічними моментами. ПробаМанту 12-16 мм більш характерна для інфікованих, але іноді спостерігаються і у тих, хто отримав БЦЖ.
Реакція Манту може бути негативною у інфікованих осіб із дефектами клітинного імунітету (в т.ч. з ВІЛ-інфекцією) після кору.
В Україні реакцію Манту дітям роблять щороку, тож про ймовірне зараження вірулентною туберкульозною інфекцією свідчить поява гіперергічної реакції (понад 17 мм) та позитивної проби після повторно негативної. У США у дітей, що отримали БЦЖ, дітей підозрілими вважають пробу Манту 10 мм, тоді як в Англії — 15 мм, причому лікування їм проводять лише за наявності змін на рентгенограмі. В Україні вважається також значним збільшення розмірів позитивної проби (від попередньої) на 6 мм, у Франції - на 10 мм. Ці відмінності вказують на очевидну потребу у надійному тесті – такі тести (виділення інтерферону Т-клітинами у відповідь на антиген М. hominis, який відсутній у М. bovis BCG) проходять випробування у дітей (QuantiFERON-TB Gold та T-Spot-TB).
Діагностика туберкульозного захворювання у дітей грудного та раннього віку клінічна з рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки. Збільшені лімфовузли особливо добре помітні на КТ. Виявлення туберкульозних кислотостійких паличок у дітей у промивних водах шлунка вдається нерідко, метод прямої мікроскопії мокротиння ефективний у підлітків. У всіх випадках важливими є посіви.
Клінічні прояви
Інфікованість туберкульозом (латентна інфекція) - стан, що не супроводжується локальними осередками та/або клінічними проявами. Туберкульозна інтоксикація — термін застарілий, симптомокомплекс загальних порушень без локального процесу найчастіше пов'язаний з іншим захворюванням. Хронічна туберкульозна інтоксикація є, як правило,наслідком залишкових туберкульозних вогнищ, що не повністю втратили активність, надійно виявляються сучасними методами, що робить цей діагноз зайвим.
Первинний комплекс - специфічне вогнище у місці застосування мікобактерій, лімфангіт і регіонарний лімфаденіт, як і бронхоаденіт - ураження внутрішньогрудних лімфовузлів протікають гостро або малосимптомно; без лікування вони схильні до прогресування - розвитку казеозного некрозу, переходу процесу на стінку бронха, з виділенням казеозних мас у його просвіт і розвитком сегментарних та пайових бронхолегеневих поразок. Частково кальциновані казеозні лімфовузли та легеневі осередки є джерелом розвитку вторинного туберкульозу. При адекватному лікуванні ці ураження зазнають зворотного розвитку за 5-6 місяців або кальцинації.
Туберкульоз легень кодується А15 за наявності бактеріологічного та/або гістологічного підтвердження діагнозу, і А16 без такого підтвердження.
Гематогенно-дисимінований туберкульоз у періоді первинної інфекції зазвичай протікає у вигляді міліарного туберкульозу (А 19) з осередками в кістках, нирках, шкірі, інших ораганах, прогресування яких призводить до розвитку віїлегкового туберкульозу. Туберкульозний менінгіт без лікування завжди призводить до загибелі.
Туберкульоз легенів вторинного періоду спостерігається у підлітків, найчастіше в результаті реактивації під впливом несприятливих зовнішніх (інфекція, стрес) або ендогенних (ендокринна перебудова) впливів дрімають легеневих вогнищ первинного періоду. Очаг0вий і, особливо, інфільтративний туберкульоз, чреваті розпадом тканин з розвитком каверни та бациловиділенням.
Діагностика туберкульозного захворювання у дітей грудного та раннього віку – клінічна з рентгенологічним дослідженняморганів грудної клітки. Збільшені лімфовузли особливо добре помітні на КТ. Виявлення туберкульозних - кислотостійких паличок у дітей у промивних водах шлунка вдається нерідко, метод прямої мікроскопії мокротиння ефективний у підлітків. У всіх випадках важливими є посіви.
Антибактеріальна хіміотерапія туберкульозу
Лікування хворої на туберкульоз дитини проводиться на 1-му етапі (інтенсивна фаза) 4-5 препаратами з подальшим застосуванням 2-3 препаратів. Такий підхід дозволяє подолати можливу стійкість збудника та запобігти розвитку стійкості, якщо він чутливий. Тривалість кожної фази визначається відповідно до прогресу (Табл. 10.1) - зникненням бациловиділення, регресією запальних змін, клінічними даними. Препарати вводять 1 раз на день, краще під наглядом медперсоналу. При сприятливому перебігу лікування у фазі продовження проводять за схемою, що інтермітує (3 і навіть 2 рази на тиждень). Перевагою цієї схеми лікування є скорочення курсу та попередження появи стійких штамів мікобактерій.
Табл. 10.1 Схеми хіміотерапії туберкульозу у дітей
| Категорія хворих | Інтенсивна фаза | Фаза продовження лікування |
| 1. Активні хворі на бацилярні. Поширені та ускладнені абацилярні форми. У важкі важкі форми. | 3-6HRZ(Е) | 3HZ(E) + 2-3HR(Z) |
| 2. Хворі на рецидиви туберкульозу | 3HRZSE + 3HRZE | 3HRZ + 3HR(Z) |
| 3. Малі (менше 2 сегментів легень або 2 групи лімфовузлів) легеневі абацилярні форми. Неважкі позалегеневі форми. | 2-3HRZ(S) | 4HR або 6HZ(E) |
| 4. Хронічні форми туберкульозу з мікобактеріями, стійкими, принаймні, до ізоніазиду тарифампіцину. | Лікування за індивідуальними схемами резервними препаратами |
Цифра - курс терапії в місяцях, Н-ізоніазид, R-рифампіцин, Z-піразінамід, Е-етамбутол, S-Стрептоміцин, в дужках - альтернатива препарату, що стоїть поруч.
Табл.10.2. Протитуберкульозні препарати.
| Антибіотик | Дози | Показання |
| Ізоніазид | Внутрішньо, в/м: щодня 5-15 мг/кг/cyт (макс. 0,3 г/добу), 2 рази на тиждень: 20-30 мг/кг/доза (макс. 900 мг) | Основний препарат. Обов'язково поєднувати з В6 60-100 мг/сут |
| Стрептоміцин | В/м: 15 мг/кг/добу (макс. 2 г/добу) | Основний аміноглікозид, курс не більше 2 місяців |
| Капреоміцин | В/м: 15-30 мг/кг/добу (макс. 1 г/добу) | Заміна стрептоміцину |
| Канаміцин | В/м: 15-20 мг/кг/добу (макс. 2 г/добу) | Заміна стрептоміцину |
| Метазид | 20-30 мг/кг/добу (макс. 1 г/добу) | Заміна ізоніазиду |
| ПАСК | Всередину: 200-300 мг/кг/добу (макс. 12 г/добу) | Лише у складі комбінованої терапії |
| Піразінамід | Всередину щодня: 20-40 мг/кг/добу, 2 рази на тиждень: 50 мг/кг/доза (макс.2 г) | Основний препарат |
| Протіонамід | Внутрішньо: 10-20 мг (макс. 1 г/добу) | Заміна піразинаміду |
| Рифампіцин | Внутрішньо: 10-20 мг/кг/добу, двічі на тиждень: 10-20 мг/кг/доза (макс. 0,6 г/добу) | Основний препарат |
| Рифабутін | Внутрішньо: 5 мг/кг/добу (макс. 450 мг/добу). Діти 14 років | Аналог рифампіцину з повільним виведенням |
| Фтивазид | Внутрішньо: 40 мг/кг/добу (макс. 3 г/добу) | Хіміопрофілактика, заміна ізоніазиду |
| Циклосерин | Всередину: 10-20 мг/кг/добу (макс. 1 г/добу) | Резервний препарат |
| Етамбутол | Всередину щодня: 15-25 мг/кг/добу 2 рази на тиждень: 50 мг/кг/доза (макс.2,5 г) | Основний препарат. Діти >2 років |
| Етіонамід | 15-20 мг/кг/добу (макс. 1 г/добу). Діти віком від 14 років. | Заміна піразинаміду |
Хіміопрофілактика туберкульозу
Первинна хіміопрофілактика має на меті запобігання інфікуванню здорових, проводиться дітям, які перебували в контакті з хворим на туберкульоз. Призначають ізоніазид + піразинамід 2-місячними курсами, а в осередках інфекції - курсами по 3 місяці 2 рази на рік протягом 1-3 років. Новонароджена дитина з контакту, яка отримала БЦЖ у пологовому будинку, має бути ізольована терміном 2 місяці (розвиток поствакцинальної алергії), т.к. хіміопрофілактика може інактивувати вакцинний штам.
Вторинна хіміопрофілактика туберкульозу проводиться інфікованим туберкульозом дітям у більш ранні терміни первинної інфекції, краще у періоді «віражу», тобто. дітям, які мають інфікування протягом попереднього року. Мета — придушення активності у первинному осередку туберкульозу, запобігання його прогресуванню, дисемінації та реактивації у майбутньому. Хіміопрофілактику проводять і за невідомого терміну інфікування, тобто. дітям та підліткам з вперше виявленою позитивною реакцією Манту.
З урахуванням складностей інтерпретації реакції Манту у вакцинованій популяції БЦЖ, показання до вторинної хіміопрофілактики включають такі положення:
- Діти старше 3 років, у яких туберкулінова проба з негативної стала позитивною або збільшилася в розмірах на 6-10 мм і більше, за наявності контакту з хворим на туберкульоз, після виключення активного процесу, беруться наоблік у VI групі диспансерного обліку та ним проводиться хіміопрофілактика.
- Наростання реакції Манту (збільшення її розмірів на 6-10 мм, у т.ч. до гіперергічної) у дітей з частими ГРЗ, з соматичною та алергічною патологією підлягають спостереженню в групі 0 обліку з проведенням лікування цих захворювань. Повторна реакція Манту - через 3 місяці, зниження її розмірів до негативного або сумнівного (1-5 мм) говорить про її неспецифічний характер. Збереження розмірів проби або її наростання розцінюється як свідчення інфікування туберкульозом, дитина спостерігається у VI групі обліку і проводиться хіміопрофілактика.
- У дитини 1-2 років вперше позитивна реакція Манту може бути проявом поствакцинальної алергії, її інтерпретація проводиться з урахуванням епідоокружіння, дитина спостерігається у 0 групі обліку з повторною пробою через 3 місяці. При наростанні проби та виключенні неспецифічних впливів дитина переводиться у VI групу обліку.
- Хіміопрофілактика показана інфікованим дітям, які тривалий час отримують кортикостероїди, цитостатики, анти-ТНФ-препарати - при невідомому статусі перед проведенням такої терапії необхідно поставити реакцію Манту.
- Хіміопрофілактика необхідна ВІЛ-інфікованим дітям, а також дітям із сімей, де є ВІЛ-інфіковані.
В інших країнах вторинна хіміотерапія проводиться тривалішими курсами; так у США ізоніазид вводиться протягом 9 місяців; поліохіміотерапія проводиться дітям із контактів із видільником полірезистентних мікобактерій.