Діагностика та діагноз ревматизму

У діагностиці ревматизму визначальною є клінічна картина захворювання, додаткові методи дослідження відіграють допоміжну роль. В даний час прийнято критерії ревматизму Киселя - Джонса з доповненнями А. І. Нестерова, сутність яких зводиться до наступного.

Основні прояви: кардит (ендоміокардит, перикардит); поліартрит; хорея; ревматичні підшкірні вузлики; анулярна еритема; ревматичний анамнез (зв'язок хвороби зі стрептококовою носоглотковою інфекцією, роль епідеміологічного фактора в сім'ї, школі, на виробництві); ефективність протиревматичної терапії
Додаткові прояви: загальні (підвищення темрератури, адинамія, швидка стомлюваність, дратівливість, блідість шкірних покривів та вазомоторна лабільність, пітливість, носові кровотечі, абдомінальний біль); спеціальні (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гіперфібриногенемія, наявність С-реактивного протеїну, підвищення рівня альфа2-і гамма-глбулінів, підвищення титрів АСЛ-О, АСК, АСГ, підвищення проникності кровоносних капілярів, поява особливих сироваткових глобу.

За Джонсом, діагноз ревматизму вважається достовірним за наявності двох основних ознак або однієї основної та двох додаткових.

Клініко-лабораторні методи визначення активності ревматичного процесу Як вказувалося, ревматизм є хронічним захворюванням, що часто протікає з загостренням патологічного процесу. У зв'язку з цим після встановлення діагнозу "ревматизм" необхідно визначити рівень активності процесу. З цією метою нині застосовуються різноманітні біохімічні, серологічні та імунологічні методи дослідження.

Широкого поширення набула реакція визначення титру антистрептолізину-О,якій властива досить висока специфічність, що ще більше підвищується при альбуміновому методі її визначення.

Також широко застосовується визначення титру антигіалуронідази та інших протистрептококових антитіл.

Цінним для діагностики ревматизму є визначення титру аутоантитіл проти тканини серця, що проводиться за допомогою проби поглинання антиглобулінової сироватки методом Штеффена. Наявність у сироватці крові хворих на ревматизм аутоантитіл до тканини серця є однією з достовірних ознак активності ревматичного процесу.

В останні роки розроблено низку інших імунологічних методів, зокрема визначення імуноглобулінів гуморальних антитіл, одні з яких відіграють захисну роль, інші беруть участь в алергічних та аутоалергічних реакціях; визначення антитіл до полісахаридного антигену - реакція зв'язування комплементу при охолодженні (В. І. Іоффе) або реакція пасивної гемаглютинації (Бойден); шкірні проби з різними антигенами стрептокока.

Одним із показників активності ревматичного процесу є наявність С-реактивного протеїну у сироватці крові.

При активному ревматичному процесі у сироватці крові накопичуються мукопротеїди, що виявляється за допомогою дифеніламінової проби, визначення сіалових кислот, мукопротеїнового тесту та ін.

Широке поширення набуло електрофоретичне визначення на папері білків сироватки крові. Наявність диспротеїнемічного синдрому (зниження рівня альбумінів та збільшення глобулінів у сироватці крові) зазвичай свідчить про загострення ревматичного процесу. Рівень альфа-глобулінів підвищується в найбільш гострій фазі активації, а гама-глобулінів - головним чином при переході в підгостру фазу процесу. У гострій фазі процесу також відзначаєтьсязбільшення вмісту фібриногену, лейкоцитоз та збільшення ШОЕ. Остання при вираженій недостатності кровообігу може зменшуватися (за рахунок газового та негазового ацидозу).

Ступінь активності ревматичного процесу визначається за критеріями активності ревматичного процесу, запропонованим А. І. Нестеровим (1964).

I. Максимальна активність (ІІІ ступеня) ревматичного процесу.

Клінічні синдроми: панкардит; гострий дифузний міокардит; підгострий ревмокардит у поєднанні з гострим поліартритом, плевритом, пневмонією, гепатитом та ін; ревматичний поліартрит.
Дані рентгенологічного дослідження: збільшення серця і зниження скорочувальної здатності міокарда, що піддається регресії під впливом лікування.
ЕКГ: чіткі динамічні зміни ЕКГ (подовження інтервалу Р-Q, екстрасихтоли, дисоціація з інтерференцією, миготлива аритмія).
Зміни крові: нейтрофільний лейкоцитоз - 10000 в 1 мкл і вище, ШОЕ - 30-40 мм/год; С-реактивний протеїн - 3-4 плюси; фібриноген-0,8-1,0; альфа-глобуліни - 13-14%, серомукоїд - 0,2-0,6; ДФА-0,350-0,500 од.
Серологічні показники: титри АСГ, АСЛ-О, АСК вищі за норму в 3- 5 разів.
Підвищення проникності капілярів 2-3-го ступеня.

ІІ. Помірна активність (ІІ ступеня) ревматичного процесу (ревматизм підгострий).

Клінічні синдроми: підгострий ревмокардит, плеврит у поєднанні з підгострим поліартритом, хореєю, підшкірними ревматичними вузликами, кільцеподібною еритемою.
Дані рентгенологічного дослідження: збільшення розмірів та зміна конфігурації серця, плевроперикардіальні спайки.
ЕКГ: динамічні зміни ЕКГ - подовження інтервалу Р - Q, порушення ритму, ознаки коронарітаїдр.
Зміни крові: нейтрофільний лейкоцитоз до 100 000 в 1 мкл; ШОЕ - 20-30 мм / год; С-реактивний протеїн - 1-2 плюси; альфа2-глобуліни - 11,5-13%; гамма-глобуліни - 22-25%; ДФА - 0,250-0,300 од.; серомукоїд у межах 0,2-0,6.
Серологічні показники: підвищення титрів АСЛ-О, АСГ, АСК у 1,5-2 рази.
Підвищення проникності капілярів 2-го ступеня.

ІІІ. Мінімальна активність (I ступеня) ревматичного процесу (ревматизм хронічний, затяжний, безперервно рецидивний, латентний).

Клінічні синдроми: хронічний, затяжний, безперервно рецидивуючий ревмокардит, який зазвичай погано піддається лікуванню; хронічний ревмокардит із симптомами ревматичної хореї, енцефаліту, васкуліту, підшкірними ревматичними вузликами, кільцеподібною еритемою, артралгією.
Дані рентгенологічного дослідження різні залежно від клінічної та морфологічної форми хвороби: первинний чи зворотний ревмокардит, вада серця.
Зміни ЕКГ дуже різняться залежно від клініко-морфологічної картини хвороби.
Зміни крові нечисленні та невизначені. Важлива, головним чином, їхня динаміка в процесі лікування. Може бути збільшення гамма-глобулінів, серомукоїду, ДФА (або в межах верхньої межі норми), ШОЕ може бути трохи збільшено або зменшено (при недостатності кровообігу).
Серологічні показники в нормі або трохи підвищені, що визначає стан загальної імунологічної реактивності хворого з наявністю або відсутністю вогнищ стрептококової інфекції. Важливою є динаміка цих показників у процесі лікування.
Підвищення проникності капілярів 1-2-го ступеня за відсутності інших захворювань, що впливають підвищення проникності капілярів.

ред. проф. Г.І. Бурчинський

Довідки та запис на прийом. Телефони та WhatsApp: