Діуретики – показання, протипоказання, механізм дії, побічні ефекти.
Діуретиками називають сечогінні препарати. Затримка рідини в організмі відбувається за серцевої недостатності. В результаті з'являються набряки та задишка. Діуретики виводять зайву рідину та зменшують або повністю усувають набряки та задишку. В даний час існують дуже потужні та ефективні діуретики, які дозволяють впоратися із затримкою рідини та усунути набряки майже у всіх випадках.
Діуретики блокують реабсорбцію натрію та води в ниркових канальцях та петлі нефрону і в результаті виводять надлишок натрію та води з організму. По локалізації на той чи інший відділ нефрону розрізняють 3 основні групи діуретиків: 1. Діючі на рівні висхідної частини петлі Генле (так звані «петльові» діуретики): фуросемід (лазікс), торасемід (трифас), етакринова кислота (урегіт), буметанід. 2. Діючі на рівні кортикального сегмента висхідної частини петлі Генле: тіазиди (гіпотіазид, хлорталідон, метолазон) та тіазидоподібні діуретики: індапамід (арифон), бринальдикс. 3. Діючі на рівні дистальних канальців калійзберігаючі діуретики (верошпірон, тріамтерен, амілорид). Інгібітори карбоангідрази (діакарб) та осмотичні діуретики (манітол, сечовина) в даний час практично не застосовують.
«Петльові» діуретики
«Петльові» діуретики. Фуросемід - найпотужніший діуретик з дуже широким діапазоном терапевтичної дії (ефективність зростає при збільшенні дози). При внутрішньовенному введенні відзначається дуже швидка венодилатуюча дія - венодилатуючий ефект настає вже через 3 хв і, на відміну від діуретичного, не залежить від дози (максимальний при введенні 20 мг). Фуросемід набагато частіше використовується при недостатності кровообігу, ніж при артеріальній гіпертонії (при артеріальнійгіпертонії - тільки якщо є виражене порушення функції нирок і при деяких варіантах гіпертонічних кризів). Середні добові дози фуросеміду при хронічній недостатності кровообігу - 20-80 мг (вранці натщесерце, при більш високих дозах нерідко 2 рази на день - вранці та опівдні). При вираженій рефрактерній серцевій недостатності використовують дуже високі дози фуросеміду - до 1-2 г/добу і більше. В/в фуросемід (лазікс) вводять повільно (4 мг/хв), при необхідності повторно: через 40-60 хв і через 2-3 год. При повторному внутрішньовенному введенні дозу зазвичай помітно збільшують, нерідко подвоюють. Ефективність фуросеміду збільшується при додаванні інших діуретиків, особливо метолазону. Приблизна максимальна добова доза фуросеміду - 4 г.
Урегіт застосовується рідше, ніж фуросемід. Призначається вранці натщесерце в дозі 25-300 мг (якщо доза більше 200 мг, зазвичай урегіт приймають у 2 прийоми у першій половині дня).
Торасемід (трифас): при артеріальній гіпертонії - по 2,5-5 мг на добу; при серцевій недостатності – по 10-20 мг на добу.
Тіазидні діуретики (тіазиди)
Тіазиди. Тіазидні діуретики широко використовуються при лікуванні артеріальної гіпертонії, при помірно вираженій недостатності кровообігу та при вираженій серцевій недостатності у поєднанні з фуросемідом. Основний препарат цієї групи - гідрохлортіазид (гіпотіазид). При артеріальній гіпертонії, як правило, використовують мінімальні дози гіпотіазиду – 12,5-25 мг на добу, при недостатності кровообігу – до 50 мг на добу. Пролонгований діуретик хлорталідон (гігротон, оксодолін) - по 50-100 мг 2-3 рази на тиждень.
Метолазон (зараксолін) призначають при артеріальній гіпертонії - від 1 до 10 мг/добу, при недостатності кровообігу - від 2 до 20мг/добу. Метолазон можна застосовувати у хворих із нирковою недостатністю.
З нетіазидних сульфаніламідів використовують бринальдикс (клопамід) - від 10 до 20 мг/добу. З порівняно нових діуретиків цікавить індапамід (арифон), що володіє вазодилатуючим ефектом. Добова доза індапаміду становить 2,5 мг на добу (арифон-ретард — 1,5 мг на добу). Основні побічні ефекти діуретиків включають виникнення гіпокаліємії, метаболічного алкалозу, підвищення концентрації сечової кислоти, зменшення толерантності до глюкози та чутливості до інсуліну, підвищення рівня атерогенних ліпопротеїнів, гіповолемію та гіпонатріємію розведення. Причиною цих змін є насамперед активація нейрогуморальних механізмів: симпатико-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостренової систем. Для запобігання та/або корекції цих порушень доцільно використовувати мінімальні ефективні дози діуретиків та додавання інгібіторів АПФ.
Калійсзберігаючі діуретики
Калійсзберігаючі діуретики. Конкурентний антагоніст альдостерону - спіронолактон (верошпірон, альдактон). Верошпірон призначають по 75-200 мг на добу (максимальна доза - 400 мг на 2 прийоми). Раніше вважали, що верошпірон може бути ефективним тільки за підвищеної концентрації альдостерону, тобто при первинному або вторинному альдостеронізмі. Однак деякі дослідження останніх років показали ефективність навіть малих доз верошпірону (ізольовано – 75 мг, а у поєднанні з гіпотіазидом – 25 мг на добу) при помірній артеріальній гіпертонії. Крім цього, виявлено прямий вазодилатуючий ефект верошпірону, зниження реактивності судин на вазоконстриктивні стимули при його прийомі. В останні роки виявлено також, що альдостеронові рецептори є не тільки в нирках, а й у серці,та у судинах. Альдостерон сприяє розвитку інтерстиціального фіброзу міокарда, а верошпірон здатний зменшити ці неприємні впливи. У дослідженні RALES у хворих з тяжкою серцевою недостатністю додавання верошпірону в дозі 25 мг на добу супроводжується зниженням смертності на 30 % (!). Тому верошпірон став майже обов'язковим компонентом лікування серцевої недостатності.
Неконкурентні антагоністи альдостерону - тріамтерен та амілорид. На відміну від верошпірону, ці препарати діють як калійзберігаючі навіть без альдостеронізму (прямий ефект на дистальний каналець). Добова доза триамтерену – 50-150 мг, амілориду – 5-10 мг.
Калійзберігаючі діуретики призначають для запобігання втраті калію при лікуванні «петльовими» діуретиками або тіазидами. З цією ж метою можна використовувати інгібітори АПФ, застосування β-блокаторів також зменшує рівень гіпокаліємії. Призначення солей калію є малоефективним і супроводжується неприємними побічними явищами. Тому останніми роками простежується тенденція відмовитися від призначення препаратів калію. Зручне застосування комбінованих препаратів, наприклад, тріампуру (12,5 мг гіпотіазиду та 25 г тріамтерену). Внутрішньовенне введення лазиксу показане тільки при невідкладних станах, наприклад, при набряку легень. У решті випадків переважно приймати сечогінні препарати внутрішньо у вигляді таблеток. При тяжкій серцевій недостатності та масивних набряках, як правило, застосовують фуросемід. При невеликих набряках використовують гіпотіазид.
Дуже небезпечним є передозування сечогінних, коли протягом доби виводиться понад 3 л сечі. Відбувається згущення крові та дегідратація. Наростає слабкість. Можливі серйозні ускладнення. При цьому навіть знижується наступний сечогінний ефектдіуретиків, оскільки в організмі миттєво активуються системи, які затримують сіль та рідину, тим самим перешкоджаючи дії діуретиків. Грамотне застосування діуретиків полягає у дуже поступовому збільшенні дози препарату та поступовому виведенні рідини з організму. Навіть при масивних набряках діурез (кількість виділеної сечі) не повинен перевищувати 2-2,5 л на добу. Головне правило: "краще недодіурез, ніж передіурез". Необхідно використовувати мінімальні дози сечогінних, достатні для ефекту. Повне усунення набряків має відбуватися протягом 2-6 тижнів.
У хворих з масивними набряками рефрактерів рекомендується додавати ацетазоламід (діакарб): по 250 мг 3 рази на день протягом 3 днів з інтервалом в 3 тижні. Після усунення набряків призначаються підтримуючі дози діуретиків. Неможливо заздалегідь призначити певну дозу та частоту прийому сечогінного препарату. Наприклад, прийом діуретиків щодня або лише 2 рази на тиждень. Одному хворому необхідний щоденний прийом 5 таблеток фуросеміду (200 мг), а іншому – 20 мг або 12,5 мг на добу гіпотіазиду. У процесі лікування доза та частота прийому діуретичного препарату постійно змінюються залежно від ефекту. Дуже шкідливий уривчастий сечогінний ефект, коли в один день виводиться, наприклад, 4 л сечі, а в інший - 0,5 л. Дозу діуретика слід постійно коригувати, то збільшуючи, то зменшуючи – підтримуючи стан без масивних набряків, стабільну вагу, хоча треба намагатися її зменшити. По можливості використовувати гіпотіазид, далі – поєднання гіпотіазиду та фуросеміду і тільки при рефрактерних набряках – призначення лазиксу внутрішньовенно. Показаннями для збільшення підтримуючої дози діуретика є поява набряків, збільшення ваги та посилення задишки.
Таким чином, лікуваннядіуретиками - дуже складний процес, що вимагає постійного спостереження, в якому дуже бере активну участь сам хворий або його родичі. Лікарі здатні контролювати прийом діуретиків переважно в умовах стаціонару.