Дивертикулез головна роль у його лікуванні належить клітковині - Статті за фахом

Клер Чік, член Королівської колегії лікарів Саймон Редлі, доктор медицини, член Королівської колегії лікарівЛікарня королеви Елізабет, Бірмінгем, Великобританія

Дивертикулез товстої кишки – це набуте захворювання. Вважається, що в його основі лежить порушення перистальтики, яке веде до появи ділянок з високим внутрішньопросвітним тиском, що проштовхує слизову оболонку через підслизовий та м'язовий шари. Це відбувається у відносно слабких місцях, де у циркулярний м'яз виходять кровоносні судини.

Термін «дивертикулез» просто відбиває наявність дивертикулів, у своїй необов'язково клінічне прояв хвороби. Дивертикуліт - це клініко-морфологічне поняття, що означає запалення дивертикулів. Дивертикулярна хвороба — це ширше поняття, застосовне до дивертикулезу та його ускладненням.

Люди до 30 років дивертикулез спостерігається дуже рідко, та його частота збільшується з віком, і до 50 років до 30% населення має дивертикули товстої кишки. Частота цієї патології у чоловіків та у жінок однакова.

Тільки у 20% осіб з дивертикулезом врешті-решт розвиваються симптоми захворювання.

Ця хвороба характерна країн Заходу, його патогенез значною мірою пов'язується з недостатнім споживанням клітковини. У вегетаріанців та у сільських жителів Африки воно спостерігається рідше.

Отже, вважається, що у розвитку цієї патології значної ролі грають чинники довкілля. Проте певне значення, певне, мають генетичні чинники: тоді, коли дивертикули з'являються у молодому віці чи коли вони вражають переважно праві відділи товстої кишки.

Клінічнакартина.Більшість пацієнтів з дивертикулезом не пред'являють жодних скарг. При неускладненій дивертикулярній хворобі може спостерігатися порушення випорожнень, що часто супроводжується болями типу колік, метеоризмом і почуттям розпирання в животі. Ці симптоми іноді складно відрізнити від синдрому подразненої кишки.

Гострий дивертикуліт характеризується болями в лівій здухвинній ямці. Зазвичай присутні ознаки гострого запалення, а саме: тахікардія, лихоманка, місцеві перитонеальні явища і лейкоцитоз.

Перфорація запаленого дивертикулу може спричинити абсцедування. У таких хворих нерідко спостерігається лихоманка, що скаче, і хвороблива маса в ураженій області.

Часто дивертикулярні абсцеси мимоволі розсмоктуються. Однак великі або абсцеси, що не розсмоктуються, можуть вимагати черезшкірного дренування під контролем ультразвуку або КТ. Перфорація дивертикулярного абсцесу в черевну порожнину викликає гнійний перитоніт, у своїй локальна болючість стає розлитою.

Місцевий запальний процес, пов'язаний з дивертикулом, може призводити до перфорації стінки іншого органу, вистеленого епітелієм, при цьому формується нориць. Найчастіше при дивертикулярній хворобі спостерігаються коловезикальні нориці, що виникають при перфорації дивертикула в сечовий міхур. При першому зверненні до лікаря у хворих з коловезикальними норицями іноді не буває скарг на порушення функції кишечника, натомість відзначаються часті інфекції сечовивідних шляхів та/або пневматурія.

Свищі можуть відкриватися і в інші органи - піхву або петлі тонкого кишечника, зрідка виникають кишково-шкірні фістули.

Розлитий перитоніт, пов'язаний з дивертикулярною хворобою, обумовлений наявністю вільного гною та/або калу в черевній порожнині.Каловий перитоніт розвивається внаслідок некрозу кишкової стінки, що веде до витікання калових мас. Стан хворого може бути дуже важким, з вираженими явищами перитоніту і септичним шоком.

Іноді з судин, що проходять у шийці дивертикула, виникає кровотеча, причому частіше профузна. Зазвичай, така кровотеча розвивається з одиночного дивертикула, розташованого, як правило, у правих відділах товстої кишки.

Дивертикулярна хвороба не може розглядатися як причина прихованої кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, що веде до залізодефіцитної анемії, при якій слід шукати інші причини, такі як новоутворення або ангіодисплазію.

Запальні зміни у поєднанні з гладком'язовою гіпертрофією та рубцями від попередніх нападів гострого дивертикуліту можуть бути достатньою причиною для повного закриття просвіту товстої кишки та гострої її обструкції. Неповна обструкція з-за рубців проявляється нестійким характером випорожнень та болями в животі типу колік. За допомогою методів променевої діагностики може бути дуже важко відрізнити стриктури, що виникли в результаті дивертикулярної хвороби, від злоякісної пухлини.

Методи діагностики.Дивертикулез легко виявляється при іригоскопії та при комп'ютерній томографії (КТ) з контрастуванням.

Малюнок 1. Іригоскопія: неускладнений дивертикулез сигмовидної кишки

Малюнок 2. Іригоскопія: дивертикулярна хвороба сигмовидної кишки. Свищ (стрілка) з'єднує кишку з сечовим міхуром (В)

Іригоскопія з подвійним контрастуванням виявляє дивертикули (див. рис. 1), будь-які стриктури, і може допомогти у виявленні свищів (див. рис. 2).

Якщо на ділянках з вираженим дивертикульозом інодіне можна достовірно виключити дрібні поліпи чи карциноми, необхідно провести колоноскопію чи гнучку ректороманоскопію.

Іригоскопію з подвійним контрастуванням можна виконувати лише через чотири-шість тижнів після усунення гострого дивертикуліту.

При гострому патологічному процесі головну роль грають інші діагностичні методики — такі, як КТ та/або сонографія.

Колоноскопія.Колоноскопію зазвичай проводять амбулаторно. Вона дозволяє добре візуалізувати дивертикули та будь-яку патологію слизової. Це діагностичний метод вибору у тих випадках, коли хворий надходить із ректальною кровотечею або при іригоскопії не вдалося добре оглянути товсту кишку.

Однак колоноскопію іноді важко провести через спазму, що спостерігається при великій дивертикулярній хворобі, а також через ригідність або через самі дивертикули.

Малюнок 3. Комп'ютерна томографія з контрастуванням: дивертикулярна хвороба сигмовидної кишки (S), що ускладнилася з утворенням абсцесу (А), що містить велику кількість газу (стрілка)

Комп'ютерна томографія та сонографія.КТ з контрастним посиленням - це дослідження вибору у хворих з гострим дивертикулітом. Часто при її проведенні виявляється характерне потовщення стінок товстої кишки із запаленням жирової клітковини, що оточує її. У ускладнених випадках при КТ виявляються абсцеси (див. рис. 3), газ та/або контрастна речовина поза кицькою петельою. У багатьох відділеннях практикується дренування абсцесів у черевній порожнині під контролем КТ, що допомагає уникнути оперативних втручань у гостру фазу захворювання.

Чутливість сонографії дещо менша, проте з її допомогою можна виявляти потовщення стінок та великі абсцеси.

Інші методи дослідження.Іноді для виявлення коловезикального нориці може знадобитися цистоскопія. Ангіографія та сканування з еритроцитами, міченими технецієм, дозволяють знайти джерело крововтрати з товстої кишки.

Напрям в стаціонар.Хворим з порушеннями випорожнень, з кров'ю при ректальному дослідженні або з болями, що повторюються, в животі необхідно проводити обстеження в амбулаторних умовах для з'ясування причин перерахованих симптомів. Ригідна ректороманоскопія та іригоскопія або повна колоноскопія - основні методи, що використовуються в цьому випадку. Безсимптомні дивертикули виявляються принаймні у кожної третьої людини віком від 65 років. Тому дивертикуліт можна достовірно діагностувати лише тоді, коли є відповідна клінічна картина та коли не виявлено інших захворювань, особливо злоякісних пухлин.

Хворого на гострий дивертикуліт без порушення функції інших систем організму не обов'язково лікувати в стаціонарі. У таких випадках часто буває достатнім лікування вдома, яке полягає в оральному прийомі антибіотиків (амоксицилін з клавулановою кислотою та метронідазол курсом п'ять днів) та споживанні великої кількості рідини. Призначаються також анальгетики та постільний режим. Якщо за кілька днів біль не припиняється або посилюється або стає більш поширеним, а також якщо у хворого з'являються системні симптоми (наприклад, тахікардія або температура), необхідно негайно направити його в стаціонар.

Малюнок 4. Ускладнена дивертикулярна хвороба. Зонд вставлений у перфорований дивертикул. Слизова виглядає цілком нормальною

Хворих з розлитим болем у животі та/або ознаками перитоніту слід екстрено госпіталізувати.

Болі,обумовлені спазмами гладкої мускулатури, слід знімати спазмолітиками - такими, як мебеверин (mebeverine). Роль хірургічної резекції у неускладнених випадках залишається спірною і вона має застосовуватися у виняткових випадках.

Лапоротомія і міотомія (розсічення) гіпертрофованої гладкої мускулатури сигмовидної кишки справедливо зазнали критики і представляють нині лише історичний інтерес.

Елективна хірургія.При ускладненнях — таких, як нориці або стриктури, потрібне хірургічне втручання з резекцією ураженого дивертикулами сегмента товстої кишки та з накладенням первинного анастомозу. Хворим на рецидиви дивертикуліту резекція пропонується у випадках, коли їх фізичний стан дозволяє провести таке втручання — якщо виключена інша патологія.

Одну третину хворих, які госпіталізуються з приводу нападу дивертикуліту, у наступні п'ять років доводиться госпіталізувати повторно із тією ж патологією.

Елективна хірургія пов'язана зі значно меншою частотою ускладнень та смертністю; зазвичай вдається провести резекцію та накладення первинного анастомозу, хоча іноді може знадобитися формування стоми.

Екстрена хірургія.Для хворих з генералізованим перитонітом перед операцією потрібне проведення ефективних реанімаційних заходів із внутрішньовенним введенням рідини та антибіотиків.

Перфорація товстої кишки – важка ситуація, майже половина хворих із каловим перитонітом помирають. При гнійному перитоніті, який розвивається в результаті розриву дивертикулярного абсцесу, спостерігається нижча, але все ж таки значна смертність.

Хворим з гострим дивертикулітом, що не піддається консервативному лікуванню, також може бути потрібна операція. У такихУ випадках резецируются запалений сегмент з дивертикулами або флегмонами, причому зазвичай вдається накласти первинний анастомоз.

При великому каловому чи гнійному забрудненні черевної порожнини необхідна резекція ураженого сегмента, але первинний анастомоз у своїй який завжди доречно накладати. У таких випадках кукс прямої кишки ушивається, і проксимальні відділи товстої кишки виводяться на шкіру у вигляді кінцевої колостоми. Це втручання називається операцією Хартмана (Hartmann).

Після операції Хартмана здебільшого вдається без жодного ризику закрити колостому, і, за численними даними, у 80% випадків відновлюється нормальне проходження кишкового вмісту.

Якщо розвиваються ускладнення, то виключення ураженого сегмента роботи кишечника проводиться з допомогою накладання обхідного анастомозу і налагодження дренажу черевної порожнини. Але в таких ситуаціях цей сегмент не резецується, що призводить до значного підвищення смертності, порівняно з первинною резекцією. Тому від подібної операції переважна більшість хірургів відмовилася.

При ускладненнях дивертикулярної хвороби тяжкі супутні захворювання та літній вік негативно впливають на результат екстреної операції.

Pemberton J. H., Armsrong D. N., Dietzen C. D. Diverticulitis. In: Textbook of Gastroenterology, 2nd edition (Ed. Yamada T). Lippincott. Philadelphia. 1995.
Keighley M. R. B. Diverticular disease. В: Surgery of Anus, Rectum and Colon, 1st edition (Eds. Keighley MRB, Williams NS). WB Saunders, London. 1993.

Відповідно до «Стандартів діагностики та лікування хвороб органів травлення», які затверджені наказом МОЗ України №125 від 17.04.98 лактулоза (Дюфалак) є засобом першого виборупри дивертикулярній хворобі зі схильністю до закрепів.
В Україні мебеверин зареєстрований під торговою назвою Дюспаталін

Що сказати пацієнтові?

У неускладнених випадках

При обстеженні у вас не виявлено тяжкого захворювання товстої кишки, у тому числі злоякісної пухлини
Дуже важливо звернути увагу на харчування
Необхідно харчуватися продуктами, багатими на клітковину, і приймати медикаменти, що збільшують обсяг випорожнення.
Слід пити більше рідини
Підвищення вмісту клітковини в їжі спочатку може посилити біль та здуття кишечника. Все одно дотримуйтесь дієти, оскільки ці явища зазвичай проходять
Оперативне втручання пов'язане з ризиком, причому воно може і не покращити стан

У 30% хворих після першого нападу протягом п'яти років розвивається загострення захворювання, яке потребує госпіталізації.
Молодим хворим можна рекомендувати ощадливу операцію
При розгляді можливості економної резекції для хворих старшої вікової групи слід ретельно зважити, з одного боку, можливість запобігання рецидивам та зняття симптомів, з іншого — значний ризик післяопераційних ускладнень.
Хворим зі свищами показано операцію
Якщо немає протипоказань, хворим з абсцесами рекомендується ощадлива резекція