додаток
Додатокдо Історії хвороби № _____ від «___» ___________ 201 ___ р.
Інформована згода на проведення ортодонтичного медичного втручання у клініці ТОВ «Клініка Прокоф'євих. Стоматологія - остеопатія».
Я …………………………………………………………………………………………….… звертаюся до клініки ТОВ«Клініка Прокоф'євих. Стоматологія - остеопатія» для проведення ортодонтичного лікування дефектів зубних рядів і щелеп. Цей документ містить також необхідну для мене інформацію для того, щоб я ознайомився (ознайомилася) з запропонованим лікуванням і міг (могла) або відмовитися від нього, або дати свою згоду на проведення даного лікування.
Лікар поставив мені наступний діагноз: . …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… і обґрунтував необхідність проведення ортодонтичного лікування. Я ознайомлений із найбільш раціональним планом проведення підготовчих заходів перед початком лікування.
Мене також ознайомили з можливими альтернативними варіантами лікування, які, в моєму випадку, матимуть менший клінічний успіх. Лікар зрозуміло пояснив мені необхідність суворо дотримуватися рекомендацій, щоб уникнути можливих ускладнень: карієсу навколо брекетів, загострення захворювань пародонту, поломки системи та травмування слизової оболонки ротової порожнини, рецидиву аномалії або деформації окремих зубів або зубних рядів після зняття системи.
Я розумію, що це лікування є втручанням у біологічний організм, у якому всі процеси протікають індивідуально, і як будь-яка медична операція не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, навіть за ідеального виконання всіх етапів. Тому іноді можливі відхилення від затвердженого плану лікування у вигляді позаплановихманіпуляцій та (або) зміни терміну лікування.
Я розумію необхідність регулярних оглядів у лікаря протягом лікування і після закінчення, коли користуватимуся ретенційним апаратом. Я розумію значення гігієни порожнини рота при ортодонтичному лікуванні та зобов'язуюсь виконувати всі призначення. Мені було пояснено всі можливі результати ортодонтичного лікування, а також альтернативні варіанти. Я також мав можливість ставити всі питання, що цікавлять мене.
Я повідомлено про те, що у зв'язку з наявністю високого ступеня ризику виникнення рецидивів в результаті проведеного лікування, встановлення гарантійних термінів по даному виду робіт неможливе.
Я розумію, що очікуваний результат може не збігатися з дійсним результатом після проведення ортодонтичного лікування.
Я даю дозвіл робити рентгенівські знімки, відбитки, діагностичні моделі, фотографії та проводити будь-які інші заходи, які будуть необхідні для встановлення діагнозу, а також для оцінки результатів медичного втручання.
Я дозволяю публічно використовувати фотографії моїх зубів і порожнини рота на умовах анонімності без вказівки мого імені та прізвища.
Я даю дозвіл проводити необхідні лікувальні заходи та використовувати будь-якого лікаря чи асистента, участь якого в моєму лікуванні буде необхідна.
Я дозволяю повідомляти інформацію, отриману від мене та пов'язану з моїм стоматологічним станом третім особам, які оплачують моє лікування, або іншому лікарю, а також персоналу клініки.
Я розумію, що я відповідальний за оплату послуг, наданих мені у «Клініці Прокоп'євих». Стоматологія – остеопатія» відповідно до прейскуранту клініки. Я уважно ознайомився з прейскурантом клініки та згоден оплачувати всі надані меністоматологічні послуги відповідно до плану лікування за фактом їхнього надання.
Я розумію, що неможливо точно встановлювати терміни виконання робіт через непередбачувану реакцію організму людини на проведення медичного втручання та можливу необхідність зміни або корекції початкового плану лікування в процесі виконання робіт.
Я розумію, що у зв'язку з індивідуальною анатомією та реакцією організму можлива розбіжність із спочатку певним планом лікування та зміна попередньої вартості лікування як у більшу, так і в меншу сторону.
Мені повідомили, що клініка та її персонал не несе відповідальності за якість послуг, що надаються у таких випадках:
1. Надання послуг на вимогу пацієнта, що розходиться із запропонованим лікарем планом лікування, про що робиться відповідний запис в історії хвороби. 2. Виникнення алергічних реакцій у пацієнта, які раніше не відзначалися. 3. Ускладнень, що виникають через неявку пацієнта в термін, зазначений лікарем або у зв'язку з недотриманням лікарських рекомендацій. 4. Переробок та виправлення робіт в іншому лікувальному закладі. 5. Ремонту, псування та виправлення роботи самим пацієнтом. 6. Незадовільний стан гігієни порожнини рота.
Я уважно ознайомився з цим Додатком і розумію, що останнє є юридичним документом і тягне за собою для мене правові наслідки.
Я даю свою згоду на проведення ортодонтичного лікування.
Цей додаток є невід'ємною частиною історії хвороби.
Підпис пацієнта: ____________ Розшифровка підпису: _________________
Підпис лікаря: ____________ Розшифровка підпису: _________________