Документ Microsoft Office Word (5).docx

Практика судовомедичної експертизи знає випадки навмисних отруєнь та інших видів насильницької смерті, коли трупи надходили до моргів під рубрикою «швидких померлих». Водночас відомо також багато випадків, коли під час розтину трупів, які надійшли до моргу з підозрою на насильницьку смерть, встановлювалася смерть від хворобливих причин. Зазначені обставини свідчать про те велике значення, яке представляють для розслідування випадків насильницької смерті судово-медичні розкриття трупів раптово померлих осіб. У переважній більшості таких випадків при дослідженні трупів встановлюється смерть від внутрішніх причин, головним чином від хронічних захворювань, що протікали приховано, непомітно для оточуючих. Несподівана смерть на вигляд здорової людини нерідко викликає підозру на стороннє насильство.

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, основною загальнопатологічною ознакою якого є запалення дистальних відділів дихальних шляхів, інтерстиція та мікроциркуляторного русла, спричинене бактеріями, вірусами, грибами та найпростішими. Клініко-патологічні прояви пневмонії залежать від збудника, імунного статусу організму, морфологічних особливостей запальної реакції та обсягу ураження легеневої тканини.

Виділяють поза- та внутрішньолікарняні пневмонії, що входять у велику групу вторинних пневмоній, що різняться за патогенезу, пневмонії, спричинені атиповими збудниками, та пневмонії у імуноскомпрометованих хворих.

Серед пневмоній виділяють пайові (лобарні) пневмонії, бронхопневмонії та інтерстиціальні пневмонії.

Лобарна пневмонія відноситься до контагіозних інфекційно-алергічних захворювань.

Нижче розглянуті патологічнаанатомія пневмоній, спричинених різними збудниками.

При пневмококовій етіології захворювання морфологічна картина пневмонії може бути представлена вогнищами сірого або червоного печінки або їх поєднанням. Це може бути пов'язане з видом пневмокока та/або з реактивністю макроорганізму.

При макроскопічному дослідженні легень можливе виявлення збільшення в розмірах і рівномірного ущільнення однієї або декількох часток, при цьому поверхня розрізу може бути різного кольору, від червоного до сірого (рис. 34), навколо цих ділянок розташовуються досить великі зони набряку, на плеврі можуть бути видні фібринозні або фібринозно-гнійні накладення (плеврит). Абсцедування для пневмококової пневмонії нехарактерне. Поява абсцесів при цьому виді пневмонії пов'язана із суперінфекцією. Вогнищева пневмококова пневмонія викликається менш вірулентними штамами збудника і характерна для будь-якого віку. Вогнищева, а також осередково-зливна пневмонія розвивається частіше в задньо-нижніх відділах, поряд з лобарною пневмонією зустрічається осередковий процес. Вогнищева пневмококова пневмонія найчастіше зустрічається у дітей.

Для пневмококової пневмонії у стадії припливу характерна наявність набряку (рис. 35), поєднання внутрішньоальвеолярного набряку, скупчення лейкоцитів у порожнинах альвеол (рис. 36). При червоному опеченні в порожнинах альвеол – велика кількість еритроцитів та лейкоцитів, спостерігається набряк (рис. 37). При сірому печінці в порожнинах альвеол – скупчення лейкоцитів, набряк та інфільтрація ними перегородок (рис. 38). При затяжному перебігу пневмонії спостерігається організація фібрину в альвеолах (рис. 39) з метаплазією альвеолярного епітелію (рис. 40) і розростанням у цих ділянках грануляційної (рис. 41), а потім і сполучної тканини у вигляді альвеолярних тілець Массона(Карніфікація або організація) (рис. 42).

Стафілококова пневмонія, як правило, є бронхопневмонією, при ній макроскопічно видно фокуси крововиливів, сіруваті ділянки некрозів неправильного контуру (рис. 43) та абсцеси (рис. 44, 45). Мікроскопічно в респіраторній частині та в бронхах визначають серозно-гнійно-геморагічний ексудат зі скупченням великої кількості лейкоцитів (рис. 46), фагоцитованих та нефагоцитованих стафілококів, зустрічаються вогнища некрозів та абсцес (рис. 47, 48). При цьому стінки порожнин абсцесів представлені лейкоцитарними скупченнями (рис. 49) і фібрином, спостерігаються септичні тромби у вена.

При стрептококовій пневмонії макроскопічно має місце спектр різних змін від вогнищевої до лобарної пневмонії, при цьому вогнища, як правило, сіро-пурпурного кольору на розрізі, в бронхіолах визначається безбарвний ексудат. Для гістологічної картини характерна наявність некрозів тканини зі стрепто коками по периферії. Дистальніше центру некрозу фібрин, нейтрофіли, фрагменти їх ядер в альвеолах змінюються серозним ексудатом без стрептококів. Характерна наявність гіалінових мембран. Досить часто некрози в бронхах та бронхіолах переважають над некрозами у респіраторній частині легень.

Клебсієлозна пневмонія носить лобарний характер, розташовується, головним чином, у задніх відділах легень, при цьому легенева тканина ущільнена, сіро-рожевого або сірого кольору, виявляються великі вогнища безповітряної тканини, нерідко видно крововиливи, поверхня розрізу злегка зерниста або гладка слизова рожева рідина, від тканини виходить запах, що нагадує запах пригорілого м'яса. Пригістологічному дослідженні в бронхіолах і альвеолярних ходах виявляють пухкий ексудат з переважанням нейтрофілів з помірною домішкою серозної рідини і фібрину, зустрічається безліч клебсі-елл, велика частина з яких фагоцитована нейтрофілами, по периферії в альвеол лімфангіти та лімфаденіти , а також інфаркти легені, обмежені лейкоцитарним валом.

Пневмонія, викликана гемофільною паличкою

Для пневмонії, викликаної гемофільною паличкою, характерне поєднання її з вираженим трахеобронхітом. Макроскопічно нагадує осередкову пневмо-кокову пневмонію, на розрізі тканини легень вогнища ураження сірувато-червоного кольору, з гладкою вологою поверхнею, можуть уражатися всі частки легень, але частіше нижні відділи (47%). Гістологічно в бронхах і бронхіолах визначається слизово-гнійний ексудат, стінки їх інфільтровані переважно лімфоцитами з домішкою неітрофілів, макрофагів, вогнища некрозу епітелію, в навколишніх альвеолах - набряк та інтерстиціальні крововиливи. Зустрічаються тромби у дрібних судинах, частіше у гострій фазі запалення.

Легіонельозна пневмонія макроскопічно може бути осередковою і лобар-ною, на розрізі легені мають сірувато-червоний або сіруватий вигляд з іржавим відтінком, зустрічаються дрібні порожнини абсцесів, досить часто розвивається серозний або серозно-фібринозний плеврит. Можливе поширення збудників по лімфатичних та кровоносних судинах з ураженням лімфовузлів, нирок, серця, шкіри. Мікроскопічно в альвеолах ексудат складається з неітрофілів, макрофагів, окремих еритроцитів, фібрину та серозної рідини, зустрічаються гіалінові мембрани, типовим вважається значний розпад неітрофілів з каріорексисом, виявляють тромбоз дрібних вен,зонах ураження можна зустріти легіонели, що лежать вільно, у цитоплазмі лейкоцитів та макрофагів, іноді у просвітах судин. Васкуліти зустрічаються у 30% спостережень.

При мікоплазменні пневмонії макроскопічно, як правило, визначається ураження однієї нижньої частки, переважно перибронхіально, можливі субсегментарні ателектази. На розрізі – легкі темно-червоного кольору, слизові оболонки бронхів помірно повнокровні, у просвіті їх – в'язка сірувата, рожева або червона слиз у помірній кількості. Мікроскопічно в цитоплазмі альвеолярного епітелію виявляються дрібні тільця, оточені просвітленою цитоплазмою, самі альвеолоцити та їх ядра збільшені у розмірах, більшість клітин десквамується у просвіт, такі ж зміни спостерігають у війчастих клітинах бронхів. У просвітах бронхів та альвеол – серозна рідина з одиничними чи численними еритроцитами, макрофагами, можливо – з невеликим числом неітрофілів. Межальвеолярні перегородки повнокровні, подекуди потовщені, з обмеженими периваскулярними лімфоцитарними інфільтратами. Трапляються дрібні осередки дистелектазів.

При макроскопічному дослідженні хламідійної пневмонії виявляють, що ураження частіше носить осередковий характер, рідше - пайовий, осередки ураження добре відмежовані від незміненої легеневої тканини. Мікроскопічно в альвеолах виявляють серозний та фібринозний ексудат з домішкою моноцитів, макрофагів та десквамованих альвеолоцитів, інфільтрацію міжальвеолярних та міжчасткових перегородок моноцитами та нейтрофілами.

Пневмонія вірусної етіології

Для вірусного впливу, особливо при грипі, характерне порушення мікроциркуляторного русла у вигляді набряку та діапедезних крововиливів. Порушення кровообігу, набряк, крововиливи надають легким привірусних пневмоніях характерний вигляд. Легкі збільшені у розмірах, важкі, ціанотичні, різко виражений набряк, консистенція тканини різної щільності. Продуктивні зміни в легенях призводять до того, що вони стають гумовою щільністю. У всіх спостереженнях тією чи іншою мірою виражений геморагічний трахеобронхіт. Проте без вірусологічного дослідження патологоанатомічна діагностика таких пневмоній украй утруднена.

При грипозній пневмонії описані вище макроскопічні зміни майже завжди присутні, при цьому частіше уражаються нижні відділи, зустрічаються точкові крововиливи, ділянки ателектазу. Мікроскопічно в перші три дні від початку захворювання переважають дистрофічні зміни війчастих клітин з базофільними включеннями в цитоплазмі, десквамація клітин (рис. 50), набряк, виражена метаплазія та дисплазія епітелію (рис. 51), мононуклеарна інфільтрація, виявляються гіалінові мембрани ), геморагічний запалення більш характерно для грипу А. Бактеріальні зміни приєднуються на 4-6-ту добу. При тяжкій формі грипу після приєднання бактеріальної інфекції виникає «велика строката грипозна легеня» через появу вогнищ некрозу, нерідко зустрічається серозний або фібринозний плеврит, іноді емпієма плеври.

Аденовірусна пневмонія виникає, як правило, у дітей віком до 1 року. Гістологічно ексудат в альвеолах у вигляді пластівців та грудочок, містить невелику кількість макрофагів, лімфоїдних клітин. Аденовірусні клітини є маркерами цього виду інфекції, як і запальний ексудат, що нерідко піддається некрозу.

Пневмонії, викликані респіраторно-синцитіальним вірусом, частіше виникають у дітей раннього віку і можуть носити епідемічний характер. Для цього виду вірусної інфекції характерноутворення гігантських багатоядерних клітин та синцитію (рис. 53). Спочатку уражаються бронхіоли, а потім більші бронхи. При бронхопневмонії в бронхах велика кількість великих клітин та симпластів, сосочкові вирости епітелію складаються з 3-8 клітин зі світлими ядрами, що може призвести до обструкції; у міжальвеолярних перегородках виявляють лімфоїдні інфільтрати з деструкцією стінок альвеол.

Для пневмонії при парагрипі характерно переважання проліферативних змін епітелію бронхів і аль-веолоцитів - поява в альвеолах серозно-десквамативного ексудату з 2-4-ядерними клітинами (ядра клітин глибчасті, іноді з вакуолізацією, нерідко вони гіперхромні 54)), у бронхах - клітин з пухирцеподібним або пікнотичним ядром (рис. 55), подушкоподібне розростання епітелію.

Збудником цитомегаловірусної пневмонії єCytomegalovirus hominis.Зараження може походити від хворих людей, внутрішньоутробно у новонароджених, при імунодефіцитних станах. У 59% цитомегаловірусна інфекція має генералізований характер. Легкі за частотою ураження вірусом посідають друге місце після слинних залоз. Вірус розмножується в епітеліальних клітинах, при цьому в бронхіолах, стінках альвеол з'являються гігантські клітини (гігантоклітинний патоморфоз), змінені ядра яких нагадують совине око (рис. 56), іноді також можна виявити багатоядерні клітини. Діаметр таких клітин становить 28-70 мкм. Такі клітини з'являються через 2 місяці і більше після виникнення інфекції. При цитомегаловірусній інфекції уражається інтерстицій за типом альвеоліту з лімфогістіоцитарною інфільтрацією та помірним фіброзом (рис. 57), формуються аденоматозні структури з проліферацією та метаморфозом альвеолоцитів II типу (рис. 58). У просвітахальвеол спостерігають скупчення лімфоцитів, набряклої рідини, фібрину (рис. 59) з наявністю цитомегаловірусних клітин. Нерідкі васкуліти з цитомегаловірусним перетворенням клітин ендотелію.Вірусні пневмонії, на нашу думку, більш характерні для дітей молодшого віку, для дорослих більше значення мають вірусно-бактеріальні або післявірусні бактеріальні пневмонії.