Дослідження спинномозкової рідини при сифілісі
…паралельно зі зростанням загальної захворюваності на сифіліс відзначається збільшення частки випадків нейросифілісу.
Згідно з інструкцією з лікування та профілактики сифілісу, дослідження спинномозкової рідини необхідно проводити до лікування у хворих на ранній та пізній прихований сифіліс за наявності клінічних уражень нервової системи, а також при прихованих та пізніх формах нейросифілісу.
Лікворологічні обстеження при знятті з обліку проводяться :
(1 ) пацієнтам, лікування яких було розпочато з приводу раннього та пізнього нейросифілісу;
(2 ) особам, у яких у процесі клініко-серологічного контролю з'явилися будь-які клінічні прояви специфічного ураження нервової системи (гострий сифілітичний менінгіт, менінговаскулярний сифіліс, сифілітичний менінгомієліт, спинна сухотка (tabes dorsalis), си сифілітичні неврити та поліневрити, сифілітичне ураження зорових нервів, сифілітичне ураження слухових нервів, сифілітичний менінгомієліт, прогресивний параліч);
(3 ) особам із серологічною резистентністю, що зберігається до кінця терміну клініко-серологічного спостереження.
Спинномозкову рідину для дослідження отримують шляхом поперекового проколу між III і IV або IV і V поперековими хребцями за допомогою довгих пункційних тонких голок (діаметром від 0,4 до 0,8 мм і довжиною 10-12 см). Ліквор по 3-4 мл збирають у дві стерильні пробірки (не більше 8-10 мл). Необхідно стежити, щоб рідина витекла і канюлі краплями (20-40 крапель на хвилину). Якщо рідина після вилучення мандрена з голки витікає струменем, треба негайно ввести мандрен назад на невелику глибину з метою регулювання швидкості витікання рідини.
Якщо перші краплі ліквору пофарбованікров'ю слід змінити положення голки (просунути глибше або злегка витягнути). Потім прозору рідину збирають до іншої пробірки (порція ліквору з домішкою крові не досліджується).
Після пункції місце проколу обробляється 3-5% йодної настойкою і накладають стерильну пов'язку. Щоб запобігти ускладненням, хворого укладають на ліжко животом донизу (ніжний кінець ліжка піднімають на 20-30 см). Через 3-4 години йому дозволяється повернутись набік. Постільний режим дотримується 24-48 годин. Хворому рекомендується питво і голод протягом 6-8 годин після пункції.
Одну порцію спинномозкової рідини (3-4 мл) направляють в клініко-біохімічну лабораторію для дослідження цитозу, вмісту білка, постановки глобулінових (Панді, Нонне-Апельта, Вейхбродта або Таката-Ара) і колоїдних (Ланге або парафінової) ) реакцій.
Реакція Нонне-Апельта. За допомогою насиченого розчину сульфату амонію на межі зіткнення реактиву зі спинномозковою рідиною утворюється білкове кільце. Після струшування, отже, змішування рідин виходить опалесценція чи помутніння різної інтенсивності. Реакцію Нонне-Апельта оцінюють за чотирибальною системою: слабо позитивна (+) - опалесценція слабо помітна, помірно позитивна (++) - незначне помутніння, позитивна (+++) - виражене помутніння та різко позитивна (++++) - інтенсивне помутніння . Росс-Джонс дещо модифікував цю реакцію. Він запропонував не змішувати спинномозкову рідину з насиченим розчином сульфату амонію, а обережно зверху наливати її з піпетки краплями більш концентрований реактив. Причому спинномозкова рідина готується у різних ступенях розведення. Через 3 хв визначається ступінь помутніння кільця, що утворився намежі рідин та розчину сульфату амонію. Кільце опалесценції утворюється при вмісті білка у спинномозковій рідині в концентрації 3 г/л.
Реакція Панді тримає в облозі не тільки глобуліни, але і всі білки спинномозкової рідини. Полягає в тому, що на годинникове скельце, яке ставиться на темному тлі, наносять 10-15 крапель 10% розчину карболової кислоти, потім одну краплю спинномозкової рідини. Реакція відрізняється високою чутливістю і визначається інтенсивністю помутніння, що утворився дома зіткнення рідини і реактиву, після закінчення 3 хв.
Реакція Вайнброхта проводиться таким чином, що до 7 частин спинномозкової рідини додають 3 частини 0,1% розчину срібла нітрату, а потім струшують. При цьому настає різного ступеня помутніння, яким судять про вміст білкових речовин (не тільки глобулінів).
Таката-Ара реакція. Колоїдна реакція. При додаванні до підлуженого ліквору розчинів сулеми та фуксину в нормі спостерігається суміш фіолетового кольору. При просвітленні рідини та випаданні осаду реакцію позначають як метасифілітичну (прогресивний параліч), при фарбуванні в червоний колір – як менінгітичну.
Реакція Ланге заснована на здатності патологічно зміненого ліквору при змішуванні його з колоїдними розчинами змінювати дисперсність розчину і тим самим його колір; при нормальному лікворі пурпурово-червоний колір розчину не змінюється. При патології розрізняють кілька типів кривої зміни кольору. Перший тип - паралітичний: при ступенях розщеплення ліквору, що поступово підвищуються, в пробірках знебарвлення відбувається тільки в перших 5 пробірках з досить крутим поверненням до норми. Такий хід реакції властивий прогресивному паралічу. Для інших форм нейросифілісуНайбільш характерний сифілітичний зубець - помірна зміна кольору в 2-5 пробірці. Другий тип кривої - менінгітичний (гострі менінгіти): зміна кольору відзначається з 2-3-ї пробірки, досягає максимуму в 6-й та 7-й пробірках, після чого круто повертається до норми. При інших захворюваннях центральної нервової системи реакція Ланге є досить типовою і не може бути підсобним діагностичним засобом.
Другу порцію ліквору (3-4 мл) відправляють у серологічну лабораторію для проведення реакції Вассермана з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, РІФ і РІБТ.
Реакція Вассермана (реакція зв'язування комплементу, РСК) з трепонемним і кардіоліпіновим антигенами застосовуються для підтвердження діагнозу сифілісу за наявності активних проявів хвороби, для обстеження осіб, що були в плавному контакті з хворим на сифіліс, виявлення латентного ( ефективності терапії. При обстеженні хворих на психіатричні та неврологічні стаціонари. Донорів та вагітних, включаючи осіб, які направляються на штучне переривання вагітності.
Кров для дослідження беруть у кількості 5-7 мл із ліктьової вени стерильною голкою. У грудних дітей кров беруть із скроневої вени або з надрізів на п'яті. Взяття крові виробляють строго натще. І залишають її в чистих сухих пробірках на 2-3 години при кімнатній температурі для згортання. Постановку КСР та специфічних реакцій проводять у серологічних лабораторіях шкірно-венерологічних установ.
Принцип РСК полягає в тому, що реагіни, що знаходяться в сироватці крові хворих на сифіліс, мають властивість вступати в сполуки з різними антигенами. Комплекси, що утворилися, сортують введений в реакцію комплемент. Для індикації комплексу реагін-антиген-комплементвикористовується гемолітична система (суміш еритроцитів барана з гемолітичною сироваткою). За наявності комплексу еритроцити випадають у осад. Що помітно не озброєним оком. Виразність гемолізу позначається лікарем ключами: різко позитивна 4+, позитивна 3+, слабопозитивна 2+ чи 1+ та негативна. Крім якісної оцінки цих реакцій є і кількісна, що має значення у діагностиці деяких стадій сифілісу та при контролі за ефективністю терапії.
В даний час як антигени рекомендовано застосовувати кордиліпіловий антиген (екстракт з серця бика, збагачений холестерином і лецитином) і трипонемний антиген (оброблена ультразвуком завись апатогенних культуральних трепонем). Реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим та трепонемним антигенами стає позитивною через 2-4 тижні поступово наростає та досягає максимуму (1:160 – 1:320 і вище) при вторинному свіжому сифілісі. Потім титр реагінів поступово падає і при вторинному рецидивному сифіліс зазвичай не перевищує 1:180 - 1:120. серед хворих із третинним сифілісом зазначені реакції дають позитивний результат лише у 70%.
Слід підкреслити, що КСР не є строго специфічним для сифілісу і в ряді випадків може давати хибнопозитивні (неспецифічні) результати, вони можуть виходити у зв'язку з технічними помилками (повний гемоліз, нестерильне взяття крові, недостатня кваліфікація лаборантів). Хибні реакції спостерігаються у хворих на лепру, малярію, іноді з ситуаційними захворюваннями, новоутвореннями, туберкуле, захворюваннями печінки, при прийомі лікарських препаратів, а також під час вагітності. При менструаціях тощо. Не рекомендується досліджувати кров протягом першого тижня після вакцинації, травм, хірургічних втручань.пропасних станах протягом перших 2-х тижнів після пологів, у новонароджених у перші 10 днів життя, т.к. фізико-хімічні зміни в сироватці крові при цих станах можуть бути сходи з тими, що спостерігаються у хворих на сифіліс.
РИФ заснована на непрямому методі визначення флюоресціюючих антитіл. Антигеном у цій реакції служить завись убитих культурних блідих трепонем, фіксована до предметних склів на які наносять досліджувану та антивидову флюоресцентну сироватки. Результати РІФ визначають під люмінесцентним мікроскопом шляхом оцінки свічення трепонем у препараті. При позитивному результаті трепонеми мають жовтувато-зелене світіння, ступінь якого позначають плюсами від 1+ до 4+, при негативних результатах трепонеми не світяться. РИФ нині ставлять у кількох модифікаціях (РІФ – abs, РИФ – 200).
РИБТ, запропонована 1949 р.н. Нельсон і М. Мейер, заснована на феномен знерухомлення блідих трепонем антигенами сироватки крові хворого в присутності комплементу. Як антиген для РІБТ використовують завись блідих живих трепонем, отриманих від заражених сифілісом кроликів. Підрахунок тих, що втратили рухливість (іммобілізованих) трепонем ведуть під мікроскопом. Результати реакцій оцінюють у відсотках від 0 до 20% – негативний, від 21 до 31% – сумнівна, від 31 до 50% – слабопозитивна, від 51 до 100% – позитивна. РІБТ стає позитивним в кінці первинного періоду сифіліс а і залишається такою протягом всіх періодів цього захворювання, а іноді і після повноцінного протисифілічного лікування. РІБТ може давати хибнопозитивні результати, якщо в досліджуваній сироватці містяться трепонемоційні речовини (антибіотики – пеніцилін, тетрациклін), що викликають неспецифічнуіммобілізацію блідих трепонем. Тому не можна досліджувати кров на цю реакцію раніше 2 тижнів після закінчення прийому антибіотиків.
Для проведення специфічних серологічних реакцій (РІФ та РІБТ) кров беруть із ліктьової вени натще у кількості 5-10 мл. Шприц та голку після стерилізації промивають ізотонічним розчином хлориду натрію, і кров вливають у суху пробірку для дослідження на РІФ та в стерильну пробірку для дослідження на РІБТ. Постановка специфічних серологічних реакцій на сифіліс проводиться у спеціалізованих лабораторіях шкірно-венерологічних установ.
Результати лікворологічного дослідження оцінюються за шкалою Робустова, доповненою останніми даними про РІФ та РІБТ зі спинномозковою рідиною. Відповідно до цієї класифікації, розрізняють чотири ступені змін спинномозкової рідини у хворих на сифіліс.
I ступінь – незначні ізольовані чи комбіновані зміни спинномозкової рідини.
Зміни спинномозкової рідини вважаються незначними, коли визначаються: цитоз більше 8 клітин в 1 мм 3 білок понад 0,33%, реакції Нонне-Апельта (++), реакція Панді (+++), реакція Ланге більше двійок або одна трійка, РВ слабопозитивна, РІФ позитивна.
Якщо виявляється одна з таких змін, говорять про ізольовані зміни ліквору, якщо ж дві – про комбіновані. найчастіше вони виявляються до лікування у хворих на первинний і вторинний сифіліс, судинний нейросифіліс, у деяких хворих, які недавно закінчили лікування нейросифілісу, а також у окремих обстежуваних після контрольного терміну спостереження.
II ступінь – значні зміни ліквору при негативних результатах РВ та РІБТ.
Відзначається білково-клітинна дисоціація (цитоз у межах норми абозлегка підвищений, кількість білка різко підвищена, глобулінові колоїдні реакції позитивні) або клітинно-білкова (плеоцитоз та незначне підвищення білка, реакція Панді та Нонне-Апельта слабопозитивні або негативні).
Такі зміни найчастіше виявляються у хворих різними клінічними формами сифілітичного менінгіту, менінговаскулярним сифілісом.
III ступінь – різкі зміни спинномозкової рідини (клітинно-білкова або білково-клітинна дисоціація, глобулінові реакції частіше позитивні) та позитивні результати РВ, РІБТ та РІФ.
Визначається у хворих на запущений ранній прихований або гострий ранній сифілітичний менінгіт, менінго-васкулярний сифіліс, пізній мезенхімальний нейросифіліс і у деяких хворих на спинну сухотку.
Такі зміни ліквору найбільш характерні для хворих на прогресивний параліч, табопараліч, у меншій мірі – для хворих на спинну сухотку і в ще меншій мірі – для хворих на пізній мезенхімальний нейросифіліс.