Досвід амбулаторного застосування інгаляційних антибіотиків у пацієнтів з муковісцидозом та синьогнійною.
Транскрипт
2 Лікаря первинної ланки Мал. 1. Вікова динаміка інфікування у хворих на МВ. 1 P. aeruginosa, 2 S. aureus, 3 H. influenzae, 4 метицилінрезистентний S. aureus, 5 S. maltophilia, 6 B. cepacia complex % ймовірність досягти віку 53 років, а 35% з них доживуть до 60 років. Порушення у бронхолегеневій системі визначають характер перебігу МВ та його результат більш ніж у 90% хворих. Залізи слизової оболонки дихальних шляхів виробляють велику кількість в'язкого секрету, який накопичується у просвіті бронхів, що призводить до повної обтурації дрібних бронхіол. Внаслідок інфікування в'язкого слизу патогенною мікрофлорою розвивається гнійне запалення, слизовий секрет заміщується гнійним. Внаслідок порушення природного пасажу мокротиння, що здійснюється рухами війчастого епітелію, наростає обструкція, що веде до посилення інфекційного процесу та формування порочного кола: обструкція та запалення. У стінках бронхів виникає запалення різного ступеня тяжкості. Клітинні структури, що забезпечують міцність бронхіальної стінки, руйнуються, що призводить до формування бронхоектазів та бронхіолоектазів. У міру обтяження захворювання посилюються бронхоектатичні зміни та руйнування паренхіми легень, наростає гіпоксемія, розвивається легенева гіпертензія та легеневе серце. В умовах мукостазу та бронхіальної обструкції у пацієнтів із МВ вже протягом першого року життя відбувається інфікування дихальних шляхів різними мікроорганізмами. Найбільш поширеними є золотистий стафілокок (S. aureus) та синьогнійна паличка (P. aeruginosa). Як правило, спочатку відбувається інфікування S. aureus, татільки потім виявляється P. aeruginosa (рис. 1). Останнім часом зросла роль Burkholderia cepacia complex. При регулярному висіві збудника з бронхіального секрету понад 6 місяців поспіль застосовується термін хронічна інфекція. Розвиток хронічної синьогнійної
4 Лікарю первинної ланки Таблиця 1. Режими антисинегнійної терапії Стадія інфекції Кількість пацієнтів Режим терапії Первинний висів 3 Тобі (розчин тобраміцину для інгаляцій 300 мг/5 мл) P. aeruginosa по 300 мг 2 рази на день 28 днів сут перорально 21 день 9 Колістин (колістиметат натрію) 1 2 млн. ОД 2 рази на день 21 день + ципрофлоксацин 30 мг/кг/сут перорально 21 день Хронічна 11 Тобі (розчин тобраміцину для інгаляцій 300 мг/5 мл) синьо 2 рази на день 6 курсів по 28 днів з перервами по 28 днів інфекція 8 Брамітоб (розчин тобраміцину для інгаляцій 300 мг/4 мл) по 300 мг 2 рази на день 6 курсів по 28 днів з перервами по 28 днів 3 ) 1 2 млн. ОД 2 рази на день постійно об'єм форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ 1 ) та форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), дані бактеріологічного дослідження мокротиння (наявність P. aeruginosa та її чутливість до антибіотиків), а також виникнення небажаних ефектів. Тобі висококонцентрований розчин тобраміцину для інгаляцій (Новартіс Фарма АГ, Швейцарія), який застосовується в лікуванні хворих на МВ з хронічною синегнійною інфекцією з 1994 р. Рекомендований режим терапії для дітей старше 6 років і дорослих по 300 мг Тобі(а) 2 рази на день протягом 28 днів, перерва 28 днів, потім повторення курсу. При застосуванні Тобі вдається досягти в осередку інфекції максимально високої концентрації препарату за мінімальної системної дії. Тобі застосовувався у 14 пацієнтів зізмішаною формою МВ: у 11 осіб з хронічною інфекцією та у 3 з первинним висівом P. aeruginosa. При хронічній синьогнійній інфекції терапія Тобі дозволила досягти ерадикації синьогнійної палички у 91% пацієнтів (у 10 з 11), а також поліпшення параметрів ФЗД на 9-10% (рис. 2). В одного (б) Мал. 2. Показники ФЗД у пацієнтів з хронічною синегнійною інфекцією (а) та з первинним висівом P. aeruginosa (б) до та після лікування Тобі. 38
5 Застосування інгаляційних антибіотиків Таблиця 2. Схема застосування колістину для профілактики розвитку хронічної синєгнійної інфекції Частота висіву P. aeruginosa Інгаляції колістину Ципрофлоксацин перорально, мг/кг/добу Тривалість курсу, нед 1-й мес 1 2 добу й висів за 6 міс По 2 млн. ОД 3 рази на добу Три висіву за 6 міс По 2 млн. ОД 3 рази на добу Хворі, які раніше отримували По 2 млн. ОД 3 рази на добу внутрішньовенну антисинегнійну терапію, у яких протягом кількох місяців відсутня висів P. aeruginosa пацієнта протягом перших днів кожного курсу лікування відзначалася осиплість голосу, проте відміни препарату не знадобилося з урахуванням позитивної динаміки даних ФЗД, зменшення кашлю та поліпшення самопочуття. При первинному висіві синьогнійної палички терапія Тобі призвела до ерадикації збудника у всіх пацієнтів, а також поліпшення показників ФЗД на 15-18% (див. рис. 2). Небажаних явищ на фоні лікування не наголошувалося. Брамітоб висококонцентрований розчин тобраміцину для інгаляцій (К'єзі Фармасьютікалс, Італія). Рекомендований режим терапії для дітей віком від 6 років і дорослих такий самий, як у Тобі. Брамітоб застосовувався у 8 пацієнтів з хронічною синегнійною інфекцією та привів до ерадикації у 38% пацієнтів, поряд з цим було відзначено покращення ФЖЕЛ на 8% (рис. 3). Колістин циклічнийполіпептидний антибіотик натрію колістіметат (Грюненталь, Німеччина). У нашому центрі прийнято стандартну схему застосування препарату залежно від мікробіологічного профілю пацієнта, причому всім пацієнтам додатково призначають ципрофлоксацин (табл. 2). Колістин застосовувався у 12 пацієнтів: у 3 із хронічною синегнійною інфекцією та у 9 із первинним висівом P. aeruginosa. Терапія колистином при хронічній синьогнійній інфекції дозволила досягти ерадикації P. aeruginosa у 2 з 3 пацієнтів, а також поліпшення ФЗД (рис. 4). При первинному висіві синьогнійної палички частота ерадикації склала 78%, але позитивної динаміки параметрів ФЗД не виявлено. Мал. 3. Показники ФЗД у пацієнтів з хронічною синєгнійною інфекцією до та після лікування брамітобом. Мал. 4. Показники ФЗД у пацієнтів з хронічною синєгнійною інфекцією до та після лікування колістином. 39