Досвід мікробіологічної діагностики опортуністичних інфекцій піхви

Публікації останніх років свідчать про стійку тенденцію до зростання числа хворих з інфекціями піхви. Її причини тісно пов'язані із загальними факторами, що впливають на структуру патології людини. Урбанізація, екологічні проблеми, психологічні стреси, застосування антибіотиків – ці потужні селективні чинники активно втручаються у процеси, що визначають структуру та рівень захворюваності.

З іншого боку, науково-технічний прогрес у галузі медицини призвів до значного вдосконалення лабораторних діагностичних технологій, зокрема розробки молекулярно-біологічних методів, що, у свою чергу, стало приводом для перегляду критеріїв діагностики багатьох захворювань людини, піднявши її на якісно вищий рівень.

У клінічній мікробіології технологічна революція призвела до створення автоматизованих систем ідентифікації мікроорганізмів, індикації їх мінімальних кількостей у патологічному матеріалі за допомогою імуноферментних та молекулярних методів діагностики. Не менш значний прогрес досягнуто у техніці культивування мікроорганізмів, що дозволило сформуватися новому мікроекологічному напрямку досліджень. Це призвело до розширення, а іноді і до перегляду наших уявлень про участь умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ) у патології людини взагалі та при вагінальних інфекціях зокрема.

З мікроекологічних позицій стала очевидною неспроможність уявлень про вагінальні інфекції як про моноінфекції. Класичний постулат "один мікроб – одне захворювання" в сучасних умовах часто не знаходить підтвердження у клінічній практиці. Стало ясно, що нові діагностичні тести індикації мікроорганізмів (імуноферментний аналіз, ДНК- та ПЛР-діагностика) часто незабезпечують адекватну етіологічну діагностику.

Все більше накопичується даних про значення розвитку вагінальних інфекцій полімікробних асоціацій з різним ступенем етіологічної значущості асоціатів, наприклад, бактеріальний вагіноз. В даний час вже неприпустимо засновувати діагностику вагінальних інфекцій тільки за результатами виявлення одного мікроорганізму, який потенційно може бути збудником запального процесу.

Змішані інфекції або інфекції, що розвинулися на фоні вираженого дисбалансу складу мікроценозу піхви, спостерігаються у 20–30% випадків клінічно виражених інфекцій піхви. Близько 50% порушень складу мікроценозу піхви протікають без клінічних проявів, хоча вплив безсимптомних форм захворювання на репродуктивне здоров'я жінок чи не більш значущий, ніж за наявності скарг, оскільки вони залишаються невиявленими і, отже, без лікування.

Тому діагностика опортуністичних вагінальних інфекцій, тобто інфекцій, спричинених УПМ, принципово відрізняється від діагностики інфекцій, спричинених облігатними патогенами (інфекції, що передаються статевим шляхом – ІПСШ). Виділення УПМ з патологічного матеріалу або їх індикація ще не є доказом їхньої етіологічної ролі, тому що ті самі мікроорганізми колонізують піхву в нормі. Лише облік кількісних співвідношень окремих видів мікроорганізмів у складі мікроценозу може характеризувати стан вагінального мікроценозу та ступінь його порушення.

Клінічна практика також показала, що успіх терапії та особливо віддалені результати лікування вагінальних інфекцій залежать не тільки від елімінації бактерій, що спричинили захворювання, а й від повноти відновлення стану нормоценозу. На підставі комплексногомікробіологічного обстеження понад 1000 жінок нами розроблено критерії оцінки стану вагінального мікроценозу, які можуть бути використані у повсякденній роботі клінічних мікробіологів.

Згідно з цими критеріями, етіологічна діагностика інфекційної патології піхви поряд з виявленням облігатних патогенів (збудників ІПСШ) повинна включати інтегральну характеристику складу вагінального мікроценозу. Діагностика включає наступні три етапи:

виключення ІПСШ;
мікроскопію вагінального мазка, пофарбованого за Грамом;
посів вагінального відокремлюваного на факультативно-анаеробну групу мікроорганізмів та мікроаерофіли.

При мікроскопії вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, оцінюють:

стан вагінального епітелію - переважають клітини поверхневих, проміжного або парабазального шарів, наявність "ключових" клітин;
лейкоцитарну реакцію – її наявність, ступінь виразності, прояви фагоцитозу, його завершеність;
склад мікрофлори – кількісна та якісна оцінка за морфотипами та тинкторіальними властивостями.

При кількісній характеристиці мікрофлори використовували критерії RP. Nugent et al., Дещо нами модифіковані. Оцінка загальної мікробної обсіменіння вагінального відділяється проводиться за 4-бальною системою - за кількістю мікробних клітин, що виявляються в одному полі зору при мікроскопії з імерсією:

+ – до 10 мікробних клітин у полі зору, незначна їх кількість ("бідне" зростання);

++ (2+) – від 11 до 100 мікробних клітин у полі зору, помірна їх кількість;

+++ (3+) – від 100 до 1000 мікробних клітин у полі зору, велика кількість;

++++ (4+) – понад 1000 мікробних клітин у полі зору, масивнеїх кількість.

Якісна оцінка мікрофлори включає диференціацію всіх морфотипів за їх тинкторіальних та морфологічних ознак. Розрізняють морфотипи лактобацил, фузобактерій, бактероїдів, мобілункусів, лептотрихій, гарднерелли, вейлонелли, а також грампозитивних коків, коліформних паличок, дріжджоподібних грибів. У мазку можуть бути виявлені трихомонади та інші паразити.

Враховуючи, що при мікроскопії мазків можна виявити мікроорганізми, присутні в біоматеріалі в кількості, що зазвичай перевищує 105 КУО/мл, діагностику бактеріального вагінозу обґрунтовано можна базувати на даних мікроскопії, так як при цій патології морфотипи грамнегативних анаеробних бактерій (бактероїди) у мазках у масивній кількості (4+), як за жодної іншої патології.

Що стосується факультативно-анаеробних бактерій, то діагностична цінність мікроскопічного дослідження вагінального відділення різко знижується. Це пов'язано, по-перше, з тим, що патогенні потенції цих бактерій можуть проявлятися при порівняно невеликій їх кількості (на рівні 104-105 КУО/мл), яка не виявляється при мікроскопії.

По-друге, навіть якщо морфотипи факультативно-анаеробних бактерій виявляються в нативних мазках вагінального відокремлюваного (частіше це поодинокі мікробні клітини в полі зору), ці морфотипи однотипні у багатьох видів і пологів (коліформні палички або грампозитивні коки), тоді як їх патогенні властивості та чутливість до антибіотиків можуть відрізнятися помітною різноманітністю (на відміну від суворих анаеробів).

Ігнорування цих особливостей може спричинити неефективність лікування. Тому для характеристики факультативно-анаеробної частини мікроценозу, а такожмікроаерофілів, в першу чергу лактобацил, які за морфологією бувають подібними з багатьма видами грампозитивних облігатно-анаеробних бактерій, такими як клостридії, еубактерії, пропіонібактерії та іншими, необхідний посів вагінального виділення. Для цієї мети використовують 5% кров'яний агар (найбільш універсальне живильне середовище), середовище Сабуро (для виділення грибів), середовище МРС (для культивування лактобацил), середовище для виділення генітальних мікоплазм. Результати культурального дослідження дають можливість оцінити видовий склад і кількість факультативних анаеробів, у тому числі грибів, а також лактобацил, і тим самим підтвердити приналежність до роду лактобацил лактоморфотипів, виявлених при мікроскопії вагінального мазків відокремлюваного, пофарбованого за Грамом.

Виділення з патологічного матеріалу та ідентифікація різних видів сімейства Enterobacteriaceae, стафілококів, стрептококів різних серогруп, неферментуючих бактерій, коринебактерій, нейссерій, грибів та інших мікроорганізмів після кількісної оцінки їх зростання дозволить визначити ступінь їхньої етіологічної значущості у конкретної пацієнтки.

Крім того, у випадках коли діагноз бактеріального вагінозу встановлений при мікроскопії вагінального мазка, результати посіву можуть визначити підвищені титри УПМ (гриби, ентерококи, коліформні бактерії та ін.), які можуть стати причиною ускладнень після етіотропної терапії.

Особливо слід мати на увазі мікроорганізми, які навіть у низьких титрах є фактором підвищеного ризику внутрішньоутробного плоду (лістерії, стрептококи груп А і В). Крім діагностики бактеріального вагінозу, мікроскопічний метод має переваги перед культуральним дослідженням також при діагностиці таких, що відносно рідко зустрічаються.у репродуктивному віці станів вагінальної мікроекології, як цитолітичний вагіноз, проміжна форма мікроценозу та вагінальна атрофія.

Мікробіологічні критерії оцінки стану мікроценозу піхви у жінок репродуктивного віку

А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:

вагінальний епітелій представлений клітинами поверхневих шарів, рідше зустрічаються клітини проміжного шару; "ключові" клітини відсутні, іноді зустрічаються "хибноключові" клітини;
лейкоцитарна реакція відсутня чи слабко виражена – поодинокі лейкоцити у зору;
загальна кількість мікроорганізмів "помірна" або "велика";
домінуючий морфотип – лактобацили, інші морфотипи або відсутні, або їх кількість обчислюється одиничними мікробними клітинами рідкісних полів зору.

Б. Культуральний метод:

загальна мікробна обсіменіння - 106-108 КУО/мл;
абсолютно переважають лактобацили;
УПМ в низькому титрі (104 КУО/мл) або відсутні.

Бактеріальний вагіноз

А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:

вагінальний епітелій представлений клітинами поверхневих шарів, рідко зустрічаються проміжні клітини, часто – "ключові" клітини;
лейкоцитарна реакція, як правило, відсутня;
загальна кількість мікроорганізмів "масивна", рідше - "велика";
переважають морфотипи суворих анаеробів та гарднерелли, лактоморфотипи відсутні або визначаються як поодинокі не в усіх полях зору.