Досвід застосування комп’ютерної томографії легких високої роздільної здатності в діагностиці та оцінці
Для діагностики позалікарняної пневмонії крім рутинних критеріїв використовувався метод комп'ютерної томографії високої роздільної здатності (КТВР) легень. Він дає можливість проводити аналіз тонких структур легені наближено до даних патоморфологічного дослідження. Показано, що КТВР дозволяє виявити більш великі та довше збережені зміни легеневої тканини, ніж стандартне рентгенологічне дослідження.
Струтинський А. В., Юдін А. Л., Семенов Д. В., Афанасьєва Н. І., Семенов В. А. Досвід застосування комп'ютерної томографії високої роздільної здатності легень у діагностиці та оцінці результатів лікування позалікарняної пневмонії. Пульмонологія #4 2011 C 68-70.
Позалікарняна пневмонія (ВП) відноситься до найбільш поширених гострих інфекційних захворювань з високим рівнем смертності, що характеризуються суттєвими витратами на медичну допомогу [1, 2]. Критерії діагностики ВП добре відомі та застосовуються повсюдно. Це клінічні симптоми – загальні та місцеві, фізикальні дані, рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях, клінічний та біохімічний аналіз крові, дослідження мокротиння: забарвлення мазка за Грамом, посів мокротиння з кількісним визначенням КУО/мл та чутливості до антибіотиків. Оптимальним критерієм діагностики ВП було виділення потенційного збудника з вогнища інфекції. Однак на практиці такий діагностичний підхід не використовується. "Золотим стандартом" діагностики ВП вважається рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях [1, 3-5].
Рентгенографія грудної клітки у 2 проекціях обов'язкова за наявності клінічних ознак інфекції нижніхдихальних шляхів. Комп'ютерна томографія високого дозволу (КТВР) легень нині застосовується головним чином диференціальної діагностики інфільтративних і осередкових процесів у легенях, у разі розвитку ускладнень ВП.
КТВР дозволяє проводити аналіз тонких структур легені на рівні бронхіол та часточок, наближений за результативністю до патоморфологічного дослідження. Це дає підстави для частішого застосування даного методу, а можливо, і для заміни ним рентгенографії, з метою характеристики ВП, оцінки результатів лікування та результату хвороби [3]. Дослідження патологічних змін у респіраторних бронхіолах, що відбуваються при пневмонії та нерідко призводять до розвитку хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) та бронхіальної астми (БА), стало можливим із впровадженням у клінічну практику КТВР легень. Зниження рівня захворюваності та смертності від ХОЗЛ та бронхіальної астми не в останню чергу залежить від своєчасної та якісної діагностики та лікування ВП, що досягається активним використанням КТВР легень [1, 3].
Мета роботи – вивчити можливості КТВР легень для уточнення обсягу ураження легеневої тканини при ВП, корекції терапії, оцінки результатів лікування, прогнозу, зіставити клінічні та лабораторні симптоми ВП та дані рентгенологічного обстеження.
матеріали та методи
Під наглядом перебували 28 хворих на ВП, яким проводилася рентгенографія та КТВР легень при вступі до стаціонару та при виписці. Середній вік пацієнтів становив 34,50±1,08 року. Серед них було 22 чоловіки віком від 18 до 69 років (середній вік – 37,90 ± 4,89 року) та 6 жінок віком від 17 до 32 років (середній вік – 22,00 ± 4,11 року). Середній показник ліжко-дня учасників дослідження становив 20,40±1,08. Діагноз буввстановлений на підставі клініко-лабораторних та рентгенологічних даних – рентгенографії легень у 2 проекціях. Відомості про клінічні симптоми захворювання представлені у табл. 1. У всіх хворих досліджували функцію зовнішнього дихання – реєстрували значення життєвої ємності легень (ЖЕЛ) та обсягу форсованого видиху за 1-у с. Дихальна недостатність, переважно за рестриктивним типом, зустрічалася у 71,4% хворих.
Перебіг захворювання був тяжким у 6 осіб, середньотяжким – у 10 осіб, легким – у 12 пацієнтів. Ступінь тяжкості визначався за рекомендаціями Британського торакального товариства за допомогою модифікованої прогностичної шкали CRB-65 [1, 6].
Супутня патологія респіраторного тракту спостерігалася у 1 пацієнта з ХОЗЛ.
За результатами рентгенографії, у всіх випадках запальний процес був одностороннім. У 16 чоловік він локалізувався в нижній частці правої легені (у 10 – у S9, 10; у 6 – у S8–10). У 4 хворих вогнище запалення розташовувалося в середній частці правої легені (у S4,5), у 8 пацієнтів – у нижній частці лівої легені (у 6 – у S9–10; у 2 – у S6,8–10). Парапневмонічний плеврит був діагностований у 6 чоловіків та 2 жінок.
Одночасно з описаними дослідженнями всім хворим було виконано КТВР легень на апараті Toshiba aquilion 64 (Toshiba, Японія) на 1–2 добу. від моменту госпіталізації (середній термін від початку захворювання – 6,90±1,01 дня). Результати КТВР суттєво розходилися з даними рентгенографії: у 6 (21,4 %) випадках запальний процес був двостороннім, у 18 (64,2 %) – обсяг ураження легеневої тканини був явно більшим, ніж на рентгенограмах.
Всім хворим на ВП проводилося комплексне лікування, в т. ч. антибактеріальне з використанням β-лактамних антибіотиків, макролідів,аміноглікозидів, тетрациклінів, а також фторхінолонів.
Тривалість антибактеріальної терапії відповідала критеріям, згідно з якими збереження окремих клінічних, лабораторних чи рентгенологічних ознак ВП не є показанням до її продовження [7, 8]. За даними рентгенографії, стан легень повністю нормалізувався у 22 (78,5%) пацієнтів, а у 6 (21,5%) людина динаміка була позитивною, але зміни ще зберігалися. На рис. 1–3 представлені рентгенограми та фрагменти КТВР пацієнта К. до та після терапії.
Результати та обговорення
Відповідно до змін, що зберігалися, за даними КТВР, у зоні перенесеної пневмонії, хворі були поділені на 4 групи. До 1-ї групи увійшли 6 осіб (середній вік – 37,30 ± 8,64 роки), у яких був потовщений перибронхіальний та периваскулярний інтерстицій та ущільнена прилегла паренхіма, а також був фіброз. У 6 пацієнтів 2-ї групи (середній вік – 41,00 ± 12,58 року) крім ущільнення перибронхіального та пе- ріваскулярного інтерстицію мали місце бронхіоліт та бронхоектази, а також елементи корніфікації легеневої тканини. 3-ю групу становили 8 хворих (середній вік – 24,50 ± 4,03 року), у яких зберігалися перибронхіальне ущільнення, пневмосклероз. У 4-й групі (8 осіб, середній вік – 37,50±6,90) патологічний запальний процес повністю регресував (28,5%).
Зміни, що зберігалися у легенях, згідно з даними КТВР, не корелювали з більшістю клінічних симптомів та лабораторних показників, зареєстрованих на піку захворювання. Однак було зазначено, що t° тіла у хворих 1-ї та 2-ї групи була на > 1 °C вище, ніж в інших. Показники лейкоцитозу та ШОЕ у 1-й та 2-й групі також були помітно збільшені порівняно з іншими пацієнтами.Результати дослідження лейкоцитів, ШОЕ та t° представлені в табл. 2.
Порушення функції зовнішнього дихання, переважно у вигляді зниження ЖЕЛ, були виявлені у 100% хворих 1-ї групи, 66% – 2-ї, 20% – 3-ї та 75% – 4-ї групи.
Висновок
За даними КТВР, у 71,5% хворих на ВП після лікування залишаються зміни в легенях, причому у 43% (пацієнти 1-ї та 2-ї групи) – досить виражені, у бронхіолах та паренхімі. Повне одужання, згідно з результатами КТВР, досягнуто лише у 28,5% хворих. Дихальна недостатність була у всіх пацієнтів 1-ї групи.
Висока температура тіла, лейкоцитоз > 12,0 × 109, підвищення ШОЕ можуть свідчити про небезпеку формування фіброзу, бронхіоліту, бронхоектазів, що підтверджується КТВР. Клінічні симптоми та традиційні методи дослідження сьогодні не можуть вважатися достатніми для оцінки обсягу та вираженості змін у легенях при ОП, а, отже, для вибору тактики ведення пацієнтів з ОП та прогнозу захворювання.
Література
1. Чучалін А.Г., Синопальніков А.І., Страчунський Л.С. Пневмонія. М.: ТОВ "Видавничий дім "М-Вісті"; 2006. 2. Jencks S.F., Gnerdon T., Burneu D.R. та інші. 3. Котляров П. М. Сучасна променева діагностика захворювань легень.Медицина.Боло.органів дихання 2004;1 (4): 47-50. 4.Юшон Ж.Ж.Позалікарняні пневмонії. 1: 56-59. 5. Тюрін І. Є. Комп'ютерна томографія органів грудної порожнини СПб.: Елмб, 2003. 6. British Thoracic 56 (Suppl. 4): 1–64. 7. Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики,лікуванню та профілактиці: Посібник для лікарів / Чучалін А.Г., Синопальников А.І., Яковлєв С.В. та ін М.: Літтерра; 2003. 8. Діагностика та лікування позалікарняної пневмонії. Рекомендації Американського товариства інфекціоністів,2003. Стандарти світової медицини 2004 року; 3: 1.